Дапамога, калі няма паблізу або кваліфікаваных пастаўшчыкоў у-сеткі
Выключэнне сеткі разрыў з'яўляецца інструментам медыцынскага страхавання кампаніі выкарыстоўваюць , каб кампенсаваць прабелы ў іх сеткі кантрактнікаў медыцынскіх правайдэраў . Калі ваша здароўе Страхоўшчык дае Вам разрыў выключэнне сеткі, таксама вядомыя як клінічнае выключэнне зазору, гэта дазваляе атрымаць медыцынскую дапамогу з па-за-сетак правайдэра , а плаціць больш нізкія ў-сеткі размеркавання выдаткаў збораў.
Што Exception сеткі Gap Ці
Без выключэння сеткі разрыву, калі вы бачыце па-за сеткай правайдэра, вы будзеце плаціць больш, чым вы заплацілі б, калі б вы выкарыстоўвалі пастаўшчык у-сетку. Калі ў вас ёсць ОПЗ або EPO , Ваш план не будзе плаціць адзін цэнтаў ад кошту вашага па-за-сеткі сыходу , калі вы не атрымаеце выключэнне сеткі разрыў. Калі ў вас ёсць РРО або план POS, Ваш план дапаможа вам плаціць за дапамогу , якую вы атрымліваеце па-за сеткай. Тым ня менш, вашы адымаецца , сустрахавання і даплаты будуць значна больш пры выкарыстанні пастаўшчыка па-за сеткай , чым пры выкарыстанні пастаўшчыка ў-сеткі.
Запытаная выключэнне сеткі разрыву ад вашага страхоўшчыка здароўя афіцыйна прасіць страхоўшчык , каб пакрыць сыход вы атрымліваеце ад пастаўшчыка па-за-сетак на хуткасці ў-сеткі . Калі ваш страхоўшчык выдае выключэнне сеткі разрыву, вы будзеце плаціць больш нізкія ў-сеткі франшызы, даплату або сустрахавання для канкрэтнага сыходу па-за-сеткі.
Чаму выключэнне сеткі Gap можа дапамагчы
Па-першае, варта памятаць, што Ваш план не будзе гатовы даць выключэнне сеткі разрыў. Гэта дадатковая праца для іх, і гэта можа апынуцца дарагім для іх. Аднак, калі план медыцынскага абслугоўвання не мае пастаўшчыка ў-сеткі, якая знаходзіцца ў вашым раёне, або калі пастаўшчык не ў стане прадастаўляць паслугі аховы здароўя, што вам трэба, гэта не справядліва, каб вы плаціць больш высокі кошт абмену толькі таму, што план здароўя не мае дастаткова надзейную сетку правайдэра.
Такім чынам, страхавальнікі могуць прадастаўляць выключэнне сеткі разрыву, каб дазволіць вам атрымаць дапамогу вам трэба ад пастаўшчыка па-за-сеткі, не плаціць больш, чым вы павінны плаціць.
Прычыны Вы можаце атрымаць выключэнне сеткі Gap
Вы наўрад ці будзе прадастаўлена выключэнне сеткі прабелаў, калі наступныя ня праўдзівыя:
- Вы запытваеце сыход крыты выгады і з медыцынскай пункту гледжання неабходна .
- Там няма унутры сеткі правайдэра можа забяспечыць паслугу Вам неабходна ў межах разумнага адлегласці. Кожны план аховы здароўя вызначае для сябе тое, што разумнае адлегласць. У некаторых медыцынскіх планах, гэта можа быць 50 міль. У іншых краінах гэта можа быць больш або менш адлегласці.
Калі ваша сітуацыя адпавядае вышэйпералічаным патрабаванням, і вы размешчаны пастаўшчыка па-за сеткай, якая адказвае ўсім вашым патрэбам, вы можаце адправіць запыт на вашым здароўе страхавой кампаніі за выключэннем сеткі зазору. У некаторых выпадках, правайдэр па-за сеткі можа быць гатовы зрабіць гэта для вас; ў іншых выпадках, вы павінны зрабіць гэта самастойна.
Вы павінны спытаць за выключэннем сеткі зазору да атрымання сыходу. Калі вы будзеце чакаць , пакуль пасля таго, як вы атрымалі дапамогу, Ваш план будзе апрацоўваць патрабаванне , як па-за сеткай , і вы будзеце плаціць больш.
Сеткавай Зазор Выключэнне толькі пакрывае адну канкрэтную паслугу
Выключэнне сеткі разрыў не дае карт-бланш, каб убачыць пастаўшчыка па-за сеткай для любой паслугі вы хочаце, у любы зручны для Вас час.
Замест гэтага, калі страхоўшчык выдае выключэнне сеткавай разрыў, выключэнне, як правіла, ахоплівае толькі адну канкрэтную паслугу, якая прадстаўляецца канкрэтным пастаўшчыком па-за-сеткі на працягу абмежаванага перыяду часу.
Што вам трэба для вашага запыту аб выключэнні
Інфармацыя, якую вы павінны будзеце пад руку пры запыце выключэння сеткі разрыву ўключае ў сябе:
- CPT або HCPCS код , які апісвае службу аховы здароўя або працэдуру , што вам трэба.
- МКБ-10 коды , якія апісваюць ваш дыягназ.
- кантактная інфармацыя правайдэра па-за сеткай.
- Дыяпазон дат, на працягу якога вы чакаеце атрымаць патрэбную паслугу. Напрыклад, з 1 лютага 2018 года да 31 ліпеня 2018 года.
- Імёны любых правайдэраў-сеткі па той жа спецыяльнасці ў межах геаграфічнага раёна, разам з тлумачэннем таго, чаму менавіта унутры сеткі правайдэра не здольны выконваць гэтую паслугу.
Для таго, каб пераканацца, што выключэнне сеткі разрыў ўключае ў сябе паслугі, якія вам патрэбныя, атрымаць коды CPT, HCPCS коды і МКБ-10 кодаў з вашага па-за-сеткі правайдэра. Калі гэта цяжка , таму што вы на самай справе не была прызначаная сустрэча з гэтым пастаўшчыком яшчэ, лекар , які называецца вы можаце быць у стане даць вам неабходныя медыцынскія коды .
Тлумачачы, чаму ваш правайдэр в-сеткі не будзе рэзаць
Калі ёсць якія-небудзь у сеткі-правайдэраў па той жа спецыяльнасці, што і па-за-сеткі правайдэра вы запытваючага выключэнне сеткі разрыву для, вам трэба будзе растлумачыць свайму здароўю страхавой кампаніі, чаму вы не можаце выкарыстоўваць у-сеткі пастаўшчык.
Вось прыклад. Дапусцім, вам патрэбна аперацыя вуха і запытваеце выключэнне сеткі прабелу, каб пакрыць па-за сеткай оталарынголага робіць аперацыю. Тым не менш, ёсць у сеткі-оталарынголаг ў вашай геаграфічнай вобласці. Оталарынголаг у-сеткі не сталага веку, мае тремор рук, і, такім чынам, больш не выконвае аперацыю. Калі вы не актыўна растлумачваючы ваш план , чаму оталарынголаг у-сеткі не можа даць паслугу вам, ваш запыт, верагодна, будзе адмоўлена .
Што рабіць, калі ваш запыт адхілены
Не здавайцеся, нават калі ваш запыт будзе адхілены. Патэлефануйце сваю лечаць страхавую кампанію, каб высветліць, чаму. Часам запыты адмоўлена па той простай прычыне, такія як:
- Страхоўшчык не змог звярнуцца ў офіс правайдэра па-за сеткай.
- Страхоўшчык лічыць, што ёсць у сеткі, правайдэры, здольныя забяспечваць такую ж паслугу.
- Страхоўшчык не мае правільны адрас і, такім чынам, лічыць, што вы жывяце бліжэй да пастаўшчыкоў у-сеткі, чым вы.
Усе гэтыя памылкі могуць быць ліквідаваны. Пасля таго, як вы разумееце, чаму запыт быў адхілены, вы можаце абскардзіць гэтае рашэнне або прадставіць новы запыт, які ўключае ў сябе дадатковую інфармацыю, каб падтрымаць Вашу просьбу.