Што чакаць, калі вы далучыцца да арганізацыі тэхнічнага абслугоўвання аховы здароўя
Разуменне таго, што ОПЗ і як яны працуюць вельмі важна пры выбары плана медыцынскага абслугоўвання падчас адкрытай рэгістрацыі , а таксама пры выкарыстанні ОПЗА пасля таго, як вы залічаны.
Што такое ОПЗ?
ОПЗ выступае за арганізацыю падтрымання здароўя, тып кіраванага сыходу медыцынскага страхавання. Як вынікае з назвы, адна з асноўных задач ОПЗ з'яўляецца захаванне сваіх членаў здаровымі. Ваша ОПЗ б выдаткаваць невялікую суму грошай, фронт прафілактыку захворванняў, чым шмат грошай пазней спрабаваць лячыць.
Калі ў вас ужо ёсць хранічныя стану, ваша ОПЗ будзе спрабаваць кіраваць гэтым умовай , каб трымаць вас здаровымі , як гэта магчыма.
Па стане на 2016 год, больш за 92 мільёнаў амерыканцаў мелі пакрыццё ў ОПЗ. Гэта ўключала ў сябе людзей у фінансуюцца працадаўцамі і індывідуальных рынкавых планаў, а таксама людзей у Medicare Advantage ОПЗ і Medicaid атрымалася ОПЗ дапамогі.
Як гэта працуе?
1. Вы павінны мець лечыць лекар.
Ваш які лечыць лекар , як правіла , сямейны лекар, тэрапеўт або педыятр, будзе ваш галоўным лекарам і будзе каардынаваць ўсе вашы клопаты. Вашы адносіны з вашым які лечыць лекарам вельмі важна ў ОПЗ. Пераканайцеся, што вы адчуваеце сябе камфортна з ім ці з ёй або зрабіць выключальнік. Вы маеце права выбраць свой уласны лекар першаснай медыцынскай дапамогі да таго часу, як ён ці яна знаходзіцца ў сетцы ОПЗ ст. Калі вы не выбіраюць самі, ваш страхоўшчык прызначыць вам адзін.
2. Ваш лекар павінен накіраваць вас на якой - небудзь спецыяльнай апрацоўкі.
Ваш асноўны сыход лекар будзе той, хто вырашае, ці патрэбныя вам іншыя віды медыцынскай дапамогі і павінны зрабіць кірунак для вас, каб атрымаць яго. Прыклады бачаць спецыяліст, атрыманне фізічнай тэрапіі або набыццё медыцынскага абсталявання, такія як інвалідная калыска. Патрабуючы кірунак забяспечвае лячэнне, вынікі тэстаў і спецыяльнасці сыход вы атрымліваеце з медыцынскай пункту гледжання неабходна.
Без накіравання, у вас няма дазволу на гэтыя паслугі і ОПЗ не будзе плаціць за іх.
Выгада для гэтай сістэмы складаецца ў тым, што пацыенты атрымліваюць менш непатрэбныя паслугі. Але недахопам з'яўляецца тое, што пацыенты павінны бачыць некалькі правайдэраў (лечыць лекара, а таксама спецыяліста) і плаціць даплаты або іншыя сумеснага нясення расходаў для кожнага візіту.
3. Вы павінны выкарыстоўваць у сетцы-правайдэраў.
Кожны ОПЗ мае спіс пастаўшчыкоў медыцынскіх паслуг, якія ў сеткі правайдэра. Гэтыя правайдэры ахопліваюць шырокі спектр паслуг аховы здароўя, уключаючы лекар, спецыяліст, аптэкі, бальніцы, лабараторыі, рэнтгенаўскія ўстаноўкі, і лагапед. Калі вы атрымліваеце дапамогу па-за сеткай , ОПЗ не будзе плаціць за яго; вы будзеце затрымаліся плаціць ўвесь кошт самастойна.
Неспадзявана атрыманне па-за сеткай сыходу можа быць вельмі дарагі памылкай , калі ў вас ёсць ОПЗ. Запоўніце рэцэпт на па-за-сеткі аптэкі або атрымаць вашыя аналізы крыві зробленыя няправільна лабараторыі і вы маглі б затрымацца рахунак за сотні ці нават тысячы долараў.
Гэта ваша адказнасць, каб даведацца, якія правайдэры ў-сеткі з ОПЗ. Гэта не вельмі складана з ОПЗ, як Kaiser Permanente, дзе сеткавыя правайдэры знаходзяцца ў тым жа будынку, і не бачаць нікога, акрамя пацыентаў Kaiser.
Але, калі ў вас ёсць ОПЗ са страхоўшчыкам, як United Healthcare, Этны або WellPoint, яго ў-сеткі правайдэраў не заўсёды будзе ў тым жа месцы і часта бачыць пацыентаў, якія не з'яўляюцца чальцамі ОПЗ. Вы не можаце выказаць здагадку, што толькі таму, што лабараторыя знаходзіцца ўніз па калідоры ад кабінета лекара, што лабараторыя знаходзіцца ўнутры сеткі з вашай ОПЗ. Вы павінны праверыць.
Ёсць тры выключэння з патрабаванні, каб застацца ў-сеткі:
- Праўдзівыя надзвычайныя сітуацыі.
- ОПЗ не мае пастаўшчыка ў-сеткі для абслугоўвання спецыяльнасці вам трэба. Гэта рэдка. Але, калі гэта здарыцца з вамі, папярэдне арганізаваць догляд спецыяльнасці па-за сеткай з ОПЗ -keep вашай ОПЗ ў пятлі.
- Вы знаходзіцеся ў сярэдзіне складанага курсу лячэння спецыяльнасці, калі вы становіцеся сябрам ОПЗ, і ваш спецыяліст не з'яўляецца часткай ОПЗ. Большасць ОПЗ вырашыць, ці будзе ці не, вы можаце скончыць курс лячэння з бягучым лекарам на індывідуальнай аснове выпадку.
4. Вашыя патрабаванні сумеснага нясення расходаў у ОПЗ, як правіла , нізкая.
Кошт абмен як франшызы , даплаты і сустрахавання зведзены да мінімуму з ОПЗОМ. Некаторыя працадаўца спансаваных ОПЗ не патрабуе якіх-небудзь франшызы (або мець мінімальную франшызы) і патрабуе толькі невялікую даплаты для некаторых паслуг. З - за іх нізкай кошту абмену і нізкіх прэмій , ОПЗ лічыцца адным з найбольш эканамічных варыянтаў медыцынскага страхавання.
Тым не менш, у індывідуальным рынку медыцынскага страхавання, дзе каля 7 адсоткаў насельніцтва ЗША, атрыманых іх ахоп ў 2016 годзе, ОПЗ, як правіла, мае значна больш высокія франшызы і марнатраўным выдаткі. У некаторых штатах, толькі планы, даступныя на індывідуальным рынку ОПЗ, з франшызай, якія дасягаюць дасягаць некалькіх тысяч даляраў. У большасці штатаў, там , як правіла, менш выбар , даступны ў індывідуальным рынку з пункту гледжання тыпаў сетак ( ОПЗ, РРО, EPO, або POS ), па параўнанні з працадаўцам фундаваныя рынку, дзе выбар сеткі дызайн застаецца больш трывалым.
ОПЗ супраць Іншых тыпаў медыцынскага страхавання
Усе віды рэгуляванага аховы здароўя страхавання (якая ўключае ў сябе практычна ўвесь прыватны ахоп у ЗША) ёсць сёе-тое агульнае. Напрыклад, не ўдалося план аховы здароўя не будзе плаціць за медыцынскую дапамогу, якая не з'яўляецца неабходным з медыцынскай пункту гледжання, і ўсё кіраваныя планы сыходу ёсць механізмы, каб дапамагчы ім зразумець, што сыход з медыцынскай пункту гледжання неабходна, і тое, што сыход не з'яўляецца.
Кіраваныя планы сыходу, як ОППЫ, эпас, і планы POS адрозніваюцца ад ОПЗА некалькі спосабаў. Некаторыя з іх будуць плаціць за па-за-сетка абслугоўвання, і некаторыя з іх не будуць (усе яны павінны, калі гэта сапраўды надзвычайная сітуацыя). Некаторыя з іх маюць нізкія патрабаванні да кошту абмену ў той час як іншыя маюць здаравенны франшызы і патрабуюць значнага сустрахавання. Некаторыя з іх патрабуюць лекара, але іншыя гэтага не робяць.
Вы можаце даведацца больш пра розніцу паміж тыпамі медыцынскага страхавання ў, ОПЗ, РРО, ЕПВ і POS- ў чым розніца і які лепш?
> Крыніцы:
> Kaiser Family Foundation. Медыцынскае страхаванне ад агульнай колькасці насельніцтва. 2016.
> K Aiser Family Foundation. Усяго ОПЗ Залічэнне. Студзень 2016.