З'яўленне ангіяпластыкі і стэнціраванне рэканструявалі тэрапіі ішэмічнай хваробы сэрца . Замест таго , каб прымаць шмат лекаў для стэнакардыі , і замест таго, каб мець вялікае шунтаванне , чалавек са значнымі каранарнымі артэрыямі бляшак можа мець працэдуру амбулаторнай катэтэрызацыі , у якім блакіроўка расцягнутая на паветраны шар (ангіяпластыка), і артэрыю затым вытрымлівае адкрыць з стэнты.
Стэнціраванне стала настолькі штодзённым і зручна, і да і пасля таго, як выявы здзіўленай артэрыі настолькі неверагодныя (нават тыповы пяты грэйдэр будзе ўражанне), што выгады ад гэтай працэдуры інтуітыўна відавочныя для лекара і пацыента, так. Адпаведна, многія, калі не большасць практык кардыялагічных сталі амаль цалкам стэнтаў асновы.
каскад праблем
Але пад паверхняй, выкарыстанне ангіяпластыкі і стэнты заўсёды стварае новыя праблемы, якія патрабуюць новых рашэнняў, якія самі па сабе ствараюць новыя праблемы. Каскад задачы - рашэнне - праблема - рашэнне - праблема знікла, як гэта:
У першыя дні, ангіяпластыка выкарыстоўвалі асобна. Налёт быў «пабіты» з балонам, адкрываючы заблакаваную артэрыю. Аднак хутка стала відавочна , што значная частка пацыентаў выпрабавалі рестенозов - адрастання тканіны, у адказ на траўму ангіяпластыкі - які паступова блакаваць артэрыю зноў.
Стэнты (якая пашыраецца металічная сетка трубка) былі распрацаваны, каб трымаць артэрыі адкрытымі пасля пластычнай аперацыі на сасудах, і паменшыць рестенозов. Арыгінальныя голыя металічныя стэнты (BMS) дапамаглі зусім няшмат (рэжучай рызыка рестеноза прыкладна на палове), але рестенозов інцыдэнт заставаўся дастаткова высокім, каб быць клапотна. былі распрацаваны такім чынам стэнтаў з лекавым пакрыццём (DES).
Гэты DES пакрытыя адным з некалькіх прэпаратаў, якія інгібіруе рост тканіны, і, як следства, праблема рестеноза была зведзена да мінімуму.
Але з шырокім выкарыстаннем DES, праблема позняга трамбозу стэнты была прызнаная. Стент трамбоз, раптоўныя і звычайна катастрафічныя згусальнасці ад каранарнай артэрыі ў месцы стент, заўсёды была праблемай на працягу некалькіх тыдняў ці месяцаў пасля ўстаноўкі стент. Рызыку ранняга трамбозу стэнты значна памяншаецца за кошт выкарыстання двух антитромбоцитарных прэпаратаў , якія інгібіруе згортванне (так званы «двайны антитромбоцитарной тэрапіі» , або DAPT).
Але позна трамбоз стэнты - трамбоз адбываецца праз год ці больш пасля ўстаноўкі стэнты - стала відавочнай праблемай з шырокім выкарыстаннем DES. У той час як позні трамбоз стэнты інцыдэнт застаецца даволі нізкім - паводле ацэнак, адбываецца ў адзін з 200 - 300 пацыентаў кожны год пасля першага года - гэта амаль заўсёды катастрафічнае падзея, што прыводзіць да смерці або сур'ёзных пашкоджанняў сэрца.
Рызыка позняга трамбозу стэнты, як мяркуюць некаторыя эксперты, каб быць вышэй, з DES, чым з BMS, верагодна, таму, што прэпарат, які душыць рост тканін лісця металу стэнты падвяргаецца крыві, і, такім чынам, патэнцыйна выклікае згортванне.
- Чытайце аб бягучай праблеме трамбозу стэнты.
З-за пагрозы позняга трамбозу, цяпер рэкамендуецца DAPT працягваецца, па меншай меры, праз год пасля ўстаноўкі стэнты. Але новая інфармацыя, якая паступае з нядаўна апублікаванага DAPT даследаванні (лістапад 2014) выклікае шмат лекараў рэкамендаваць DAPT працягваецца на працягу па меншай меры 30 месяцаў пасля ўстаноўкі стэнты, і, магчыма, назаўсёды.
На жаль, сама DAPT выклікае значныя цяжкасці ў многіх пацыентаў. Пацыенты, якія прымаюць DAPT значна больш схільныя да крывацечнасці праблем, некаторыя з якіх могуць быць небяспечнымі для жыцця. Значныя траўмы (напрыклад, аўтамабільная аварыя), прымаючы DAPT можа ператварыць ўмераны траўму ў фатальны.
І кантраляваць крывацёк падчас аперацыі ў пацыенце, які браў DAPT практычна немагчыма - так што амаль ні адзін хірург не будзе працаваць на пацыенце, прымаючы гэтыя прэпараты. У той жа час, дадзеныя паказваюць, што калі DAPT спыненая па якой-небудзь прычыне наступнага стэнты - нават праз некалькі гадоў пасля таго, як стент быў змешчаны - ёсць непасрэдны ўсплёск трамбоз стэнты інцыдэнту.
Такім чынам, пацыенты пасля атрымання стэнты могуць апынуцца ў незайздросным месцы. Іх хірург можа настойваць, каб яны спынілі іх DAPT, каб яны маглі іх жоўцевая бурбалка з або іх хіп замяніць, і іх кардыёлаг можа настойваць, што яны ніколі не спыніць іх DAPT, па якой-небудзь прычыне.
Задаючы правільныя пытанні
Занадта шмат кардыёлагі пачынаюць з «фактам», што стэнты, відавочна, лячэнне выбар, а затым задаць пытанне: «Улічваючы, што патрабуецца стент, як аптымізаваць вынік майго пацыента?" Калі вы наведваеце якой-небудзь сучаснай кардыялогіі канферэнцыі, вы знойдзеце розныя эксперты замкнёных у спрэчных дэбатах аб аптымізацыі вынікаў пацыентаў пасля выкарыстання стэнтаў. Калі BMS выкарыстоўваць замест DES у рэшце рэшт? Ці з'яўляецца апошняе пакаленне DES бяспечней, чым папярэднія пакалення? Калі DAPT быць дадзены на працягу 6 месяцаў, 12 месяцаў, 30 месяцаў, назаўжды? Што пра пацыентаў стэнтаў, якія маюць праблемы з крывацёкам, або якія маюць патрэбу ў аперацыі?
Калі вы пацыент з ішэмічнай хваробай сэрца і ваш лекар рэкамендуе стент, вы павінны паставіць знак прыпынку і папрасіць лекара перагледзець яго / яе памяшканне. Улічваючы праблемы і нявырашаныя пытанні, якія наведваюць выкарыстанне любога стэнты з'яўляецца стент сапраўды неабходна? Ці існуюць іншыя метады лячэння даступныя, якія могуць быць ужытыя, перш чым звяртацца да стент?
Калі ў Вас ёсць востры каранарны сіндром - нестабільная стэнакардыя або сардэчны прыступ - тады ваш лекар амаль напэўна мае рацыю. Вы ў значнай непасрэднай небяспекі з-за нестабільнай бляшкі каранарнай артэрыі і ангіяпластыкі / стэнціраванне вельмі верагодна, найлепшы падыход да стабілізацыі вашага сардэчнага стану.
Але калі вы "толькі" пакутуе ад стабільнай стэнакардыі , або калі ў вас ёсць значнае засмечаных , што не вырабляе якіх - небудзь сімптомаў наогул, то ангіяпластыка і стэнціраванне, вядома , не адзіны варыянт - і, верагодна , не самы лепшы варыянт. Вынікі, як правіла, горш ці лепш з медыкаментознай тэрапіі і змены ладу жыцця. І памятайце, што стент не раз і зроблена прапанова; калі вы атрымліваеце стент, вы збіраецеся быць на доўгатэрміновай медыкаментознай тэрапіі - вельмі сур'ёзную медыцынскую тэрапію - у любым выпадку. Акрамя таго, многія эксперты ў цяперашні час пад сумнеў эфектыўнасць стэнтаў тэрапіі для стабільнай стэнакардыі .
Такім чынам: вы павінны спытаць свайго лекара, каб вярнуцца на крок назад. Замест таго, каб меркаваць, што стент адказу, а затым засяродзіцца на ўсіх медыцынскія праблемах, якія вынікаюць як толькі выкарыстоўваюцца стент, ваш лекар павінен замест гэтага спытаць, «Улічваючы сардэчнае стан гэтага пацыента, агульны стан здароўя, і перспектывы, надзеі і імкненняў, якая аптымальная тэрапія для яго яе ішэмічнай хваробы сэрца / »ёсць, як правіла, некалькі варыянтаў лячэння - і ўсе яны павінны быць разгледжаны.
Стент можа сапраўды апынуцца правільным адказам, але гэта вызначэнне, якое можа быць зроблена толькі пасля таго, як задаваць правільныя пытанні.
крыніцы:
Маўры л, Kereiakes дзі - джэй, Yeh RW, і інш. Дванаццаць або 30 месяцаў двайны антитромбоцитарной тэрапіі пасля стэнтаў з лекавым пакрыццём. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo А і Chieffo A. двайны антитромбоцитарной тэрапіі пасля стэнтаў з лекавым пакрыццём, як доўга лячыць? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Люшера TF, Steffel Дж, Эберле FR, і інш. Drug-стэнты і каранарны трамбоз: біялагічныя механізмы і клінічныя наступствы. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou я, Шміт Т, Bonizzoni Е, і інш. Захворванне, прэдыктар, і зыход трамбозу пасля паспяховай імплантацыі стэнтаў з лекавым пакрыццём. JAMA 2005; 293: 2126.