Што арбіты выпрабаванне павінна азначаць для вас
У лістападзе 2017 года, вынікі унікальнага клінічнага даследаванні былі зарэгістраваныя ў часопісе Lancet, адразу ж кідалі кардыялагічны свет у хаос. Суд арбіту выклік тры дзесяцігоддзі кардыялагічнага догмы адносна эфектыўнасці лячэння стабільнай стэнакардыі з стэнты . Стэнты, суд прыйшоў да высновы арбіту, ня прапанаваў ніякага вымерную клінічнае паляпшэнне ў стабільнай стэнакардыяй у параўнанні з працэдурай ўяўным.
Можа быць, што перавагі кардыёлагаў прыпісалі стэнты ўвесь гэты час сапраўды з-за не больш чым эфект плацебо? Эксперты фармуюць у лінію фронту на працягу ночы. Адна група заявіла, што суд арбіту павінен спыніць практыку стэнціраванне для стабільнай стэнакардыі. Другая група экспертаў настойвалі на тым, што суд арбіты, у той час як цікава, быў смяротна сапсавана, і не павінны мяняць клінічную практыку наогул.
Гэтая сустрэча вайна выглядае як той, які не будзе вырашана на працягу некалькіх гадоў. Гэта, вядома ж, як клінічная навука прасоўваецца. Для нас пытанне: Што такое чалавек, які мае справу са стабільнай стэнакардыяй сёння (у той час як эксперты па-ранейшаму сварацца) зараз павінен рабіць?
Калі мы робім крок назад і аб'ектыўны погляд на наяўных дадзеных, аказваецца, не так ужо і складана прыдумаць падыход для лячэння стабільнай стэнакардыі, што мае сэнс, а таксама падыходзіць для доказы з клінічных выпрабаванняў (у тым ліку Арбіты), як яна існуе сёння.
Стэнты для стабільнай стэнакардыі
Стэнты драцяной сеткі распоркі, якія пашыраныя ў закаркаваным артэрыі падчас ангіяпластыкі працэдуры. У ангіяпластыка , балон раздзімаецца на месцы атэрасклератычнай бляшкі , каб зняць блакаванне. Стент адначасова разгорнутыя, каб трымаць артэрыю падпёр адкрытым.
Ангіяпластыка і стэнціраванне часта называюць лекарамі як «чрескожных каранарнага ўмяшання» або PCI.
PCI была распрацавана ў якасці меней інвазівного заменніка каранарнага шунтавання , працэдуры аперацыі на адкрытым сэрцы. Паколькі PCI была распрацавана, доля пацыентаў з ішэмічнай хваробай сэрца , якія лечацца з шунтавання значна знізілася.
Ёсць выпадкі, калі з дапамогай PCI з'яўляецца крытычна важным. Неадкладнае PCI значна паляпшае вынікі людзей , якія пакутуюць ад вострага каранарнага сіндрому (ГКС) -a шэрагу пагражаюць жыццю праблем , выкліканых вострай закаркаваннем каранарнай артэрыі. Тры клінічныя сіндромы , выкліканыя ACS ўключаюць нестабільную стэнакардыю , ST-сегмента вышыня інфаркту міякарда (STEMI) і ня-ST-сегмента вышыня інфаркту міякарда (NSTEMI) . Для многіх з гэтых сіндромаў, хуткае PCI было ўстаноўлена, некалькі клінічных выпрабаванняў, як лячэнне выбару.
На працягу многіх гадоў, стэнціраванне таксама лячэнне выбару для большасці людзей, якія мелі стабільную стэнакардыю-ангін, выкліканыя больш хранічнай, фіксаванай, частковай закаркаванні ў каранарнай артэрыі. Гэта PCI палёгку ангіна ў гэтых людзей было відавочна для ўсіх, і меркавалася, што яны будуць таксама мець паменшаны рызыку наступных сардэчных прыступаў.
Тады, у канцы 2000 - х гадоў, то COURAGE выпрабаванне паказала , што PCI сапраўды не прыкметна знізіць рызыку сардэчнага прыступу або смерці ў людзей са стабільнай стэнакардыяй у параўнанні з агрэсіўнай медыкаментознай тэрапіі . З таго часу, клінічныя рэкамендацыі заклікаюць кардыёлагаў выкарыстоўваць PCI пры стабільнай стэнакардыі толькі для палягчэння сімптомаў стэнакардыі, і толькі ў людзей, якія не могуць быць эфектыўна лячыць з дапамогай лекаў.
Нягледзячы на тое, што цяжка дакументаваць аб'ектыўна, уяўляецца, што многія кардыёлагі (нягледзячы на тое, што кажуць прынцыпы і нягледзячы на доказы з клінічных выпрабаванняў), працягвалі выкарыстоўваць стэнціраванне ў якасці першай лініі тэрапіі стабільнай стэнакардыі, а не ў якасці другой лініі тэрапіі ў людзі, якія не з наркотыкамі.
Яны робяць гэта, яны скажуць нам, таму што нішто не параўнаецца стент для збавення ад стэнакардыі.
На самай справе, практычна кожны паверыў, што стэнты з'яўляюцца найбольш эфектыўным спосабам, каб паменшыць ангіну, нават тыя, хто заклікае кардыёлаг паспрабаваць агрэсіўную медыкаментозную тэрапію першай. Яна стала віртуальнай догму: Нягледзячы на ўсе свае недахопы, стэнціраванне з'яўляецца вельмі надзейным і эфектыўным спосабам лячэння стабільнай стэнакардыі.
Але цяпер, ORBITA выпрабаванне кінуў гэтую догму ў страху.
Што арбіты даследаванне Ці
Даследчыкі Арбіта пратэставалі дзіўную гіпотэзу. Яны спыталі: Што рабіць, калі палёгку стэнакардыі іспытваюцца пацыентамі пасля стент не з-за адкрыццё артэрыі, але эфект плацебо? Каб праверыць гэтую гіпотэзу, яны параўналі фактычнае стэнціраванне да працэдуры фіктыўным стэнціраванне.
Яны залічаны 200 чалавек са стабільнай стэнакардыяй і, па меншай меры, адно істотнае засмечаных ў каранарнай артэрыі (больш за 70 адсоткаў заблякаваны). Пасля шасцітыднёвага перыяду аптымізацыі медыцынскага лячэння, а таксама пасля стараннага базавага тэставання для вызначэння ступені іх стэнакардыі і іх фізічнай здольнасці, прадметы былі рандомізірованный для атрымання альбо стент, або працэдуры падробленага стент. У працэдуры ўяўнай, суб'екты атрымлівалі ўсю працэдуру PCI, у тым ліку уставіўшы провад праз закаркаванне, за выключэннем таго, што ніводная ангіяпластыкі або стент не было на самай справе выкананая. Пасля працэдуры абедзве групы атрымалі агрэсіўную анты-трамбацытаў тэрапіі , звычайна выкарыстоўваецца пасля PCI .
Пасля шасці тыдняў, усе падыспытныя былі пратэставаныя зноў для вызначэння ступені іх стэнакардыі і талерантнасці да фізічнай нагрузцы. Даследнікі выявілі, што, у той час як тыя, хто на самай справе атрымалі стэнты, здавалася, трохі больш паляпшэнняў, чым тыя, хто меў працэдуру фіктыўны, розніца паміж гэтымі двума групамі не было блізка да статыстычна значным.
Такім чынам, яны прыйшлі да высновы, стэнціраванне не вымерна лепш, чым працэдура фіктыўнай для лячэння людзей са стабільнай стэнакардыяй.
Рэакцыя на арбіту даследаванні
У рэдакцыйным артыкуле ў часопісе Lancet, якая суправаджала публікацыю суда арбіту абвясціў гэта даследаванне , каб быць «глыбокімі і далёка ідучымі наступствамі ," і заклікаў афіцыйныя рэкамендацыі па лячэнні павінны быць перагледжаны , з тым , каб «панізіць» выкарыстанне Ч ў пацыентаў са стабільнай стэнакардыяй.
Інтэрвенцыйны кардыёлагаў (тыя, хто выконвае PCI), праз іх арганізацыі (грамадства сардэчна-сасудзістай ангіяграфіі і інтэрвенцый, Scai), хутка выпусціла шырокую крытыку арбіту. SCAI адзначыў, сярод іншага, што пацыенты, уключаны мелі адносна нізкага ўзроўню стэнакардыі (гэта значыць, многія з іх не павінны быць кандыдатамі на PCI ў першую чаргу); асноўная канчатковая кропка даследаванні (час практыкаванні), як вядома, суб'ектыўна і з улікам асноўнай зменлівасці; даследаванне невяліка і недоўгачасовыя; і адна сапраўды аб'ектыўная мера ішэміі , што ажыццяўляецца ў судзе (мера называецца «пікавае напружанне сцяна рух адзнака індэкс») паказала значнае паляпшэнне з PCI. Такім чынам, яны прыходзяць да высновы, што вынікі арбіты, у той час як цікава, не павінны быць выкарыстаны для змены клінічнай практыкі.
Такім чынам, як вы можаце бачыць, баявыя лініі былі намаляваныя, і мы павінны падрыхтаваць на працягу некалькіх гадоў пазіцыйнай вайны.
Што мы павінны зрабіць усё гэта?
Суд арбіту сапраўды ставіць пад сумнеў, наколькі эфектыўным ЧКВ пры лячэнні сімптомаў стабільнай стэнакардыі. Кардыёлагі ня варта лічыць, як яны зрабілі, што палёгку нават засоров высокага класа ў каранарнай артэрыі будзе чароўна зрабіць сімптомы знікаюць.
Тым не менш, інтэрвенцыйны кардыёлагі выклікаюць шмат законных праблем з вывучэннем арбіту. Той, які павінен стукнуць нас, як самая вялікая праблема заключаецца ў наступным: Пацыенты, рандомізірованный ў гэтым даследаванні, мелі адносна нізкагатунковага ангіну, і згодна з дзейнымі правіламі многія з іх ніколі не павінны былі кандыдатамі на PCI, у першую чаргу. Іншымі словамі, мы не павінны чакаць, што стэнціраванне б вялікі эфект у такіх хворых. Той факт, што ён не мае такога эфекту павінен быў прадказальны з самага пачатку.
У той жа час, Интервенционалист не варта прымаць занадта шмат камфорту ў сваёй крытыцы суда. Даследаванне арбіты на самой справе гэта паказвае, што, у вялікай катэгорыі пацыентаў, якія сёння рэгулярна атрымліваць PCI ў рэальным свеце (гэта значыць, людзі з «істотнымі» заваламі, чые сімптомы мінімальныя да ўмеранага), стэнціраванне сапраўды не робіць нічога вымерна добра.
Такім чынам, нават калі ORBITA не апраўдвае змены бягучых афіцыйных кіруючых прынцыпаў, яна сапраўды апраўдвае змены шырока распаўсюджанай сучаснай медыцынскай практыцы.
Калі ў вас ёсць стабільная стэнакардыя Сёння
Стэнты зрабілі рэвалюцыю ў лячэнні ішэмічнай хваробы сэрца. Для людзей, у якіх адзін з вострых каранарных сіндромаў, PCI прывяло да значнага зніжэння заўчаснай смерці і інваліднасці. І ў многіх людзей з цяжкай, знясільваючай стабільнай стэнакардыяй (група, якая не была праверана ў даследаванні ORIBTA), PCI прывяло да значнага паляпшэння сімптомаў.
Тым не менш, стэнты варта па магчымасці пазбягаць. Акрамя рызыкі, звязанага з выкананнем самой працэдуры PCI, наяўнасць стэнты стварае праблему кіравання ў доўгатэрміновай перспектыве, як для лекара і пацыента, якога канчатковае рашэнне застаецца незразумелым. А менавіта, гэта калі-небудзь бяспечна спыніць магутны анты-трамбацытаў прэпаратаў, неабходных пасля PCI? (Варта адзначыць, што некалькі пацыентаў ў даследаванні ORIBTA, якая мела працэдуру фіктыўнай пацярпелі асноўныя эпізоды крывацёку падчас назірання.) Больш падрабязна пра бягучай праблеме з стэнтаў .
Калі ў вас ёсць стабільная стэнакардыя сёння, ваш кардыёлаг не павінен быць у захапленні ад выканання ЧКВ. Стэнціраванне не будзе цалкам палегчыць вашу медыцынскую праблему (нават калі яна паспяхова лячыць вашу стэнакардыя); хутчэй, стэнціраванне будзе гандляваць адной хранічнай праблемай кіравання для іншага.
Замест таго, каб скакаць прама на PCI, у большасці выпадкаў кардыёлаг павінен заахвочваць агрэсіўны, пакрокавы працэс над антіангінальное лячэння, а чалавек са стабільнай стэнакардыяй варта вітаць ідэю пачала з лячэннем. Абодва бакі павінны быць цярплівыя, таму што дастаткова блізкі медыкаментознай тэрапіі можа заняць некалькі тыдняў ці нават месяцаў.
Калі значная стэнакардыя застаецца пытанне нават пасля агрэсіўнай судовай медыкаментознай тэрапіі, гэта значыць, калі сур'ёзную ўвагу трэба надаць стент. Больш падрабязна пра ці сапраўды вам патрэбен стент .
Прывітальнае слова
Працэс арбіту стварае значныя ўзрушэнні ўнутры свету кардыялогіі адносна лячэння стабільнай стэнакардыі.
Тым не менш, калі ў вас ёсць стабільная стэнакардыя, вынікі гэтага даследавання сапраўды не павінны ўскладніць лячэнне вельмі шмат, да таго часу, як вы і ваш лекар аб'ектыўна зірнуць на доказы.
Хоць суд ORBITA не зьяўляецца, каб апраўдаць змяненне ў тым, як стабільная стэнакардыя павінна лячыцца, гэта не апраўдвае змены ў тым, як гэта часта лячыліся фактычнымі кардыёлагаў.
> Крыніцы:
> Аль-Lamee R, Томпсан D, Dehbi НМ і інш. Чрескожное каранарнае ўмяшанне ў стабільнай стэнакардыяй (Арбіта): падвойнае сляпое, рандомізірованное кантраляванае даследаванне. Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. абстрактны
> Браўн DL, Redberg РФ. Апошні цвік у труну для ЧКВ стабільнай стэнакардыяй? Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. рэдакцыйны
> Грамадства сардэчна - сасудзістай ангіяграфіі і інтэрвенцый. SCAI Разглядае моцныя і слабыя бакі ўяўнага PCI Trial. 2 лістапада, 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html