Доўгі лячэнне з'яўляецца неабходным, але праблематычна
За апошнія некалькі дзесяцігоддзяў, стэнты сталі вельмі распаўсюджаныя ў лячэнні ішэмічнай хваробы сэрца . За гэты час многія поспехі былі дасягнуты ў тэхналогіі стэнты. Праблемы , якія былі заўважаныя ў першыя дні стэнціраванне, такія як зрушэнне стент ўнутры каранарнай артэрыі , і з высокай хуткасцю стент рестеноза , былі значна скарочаныя з новымі стэнтаў (у прыватнасці, з увядзеннем стэнтаў з лекавым пакрыццём, якія інгібіруе рост тканіны, якое ў значнай ступені адказны за рестенозов).
Але , па меншай меры , адна чэпкі праблема застаецца з стэнты-рызыка трамбозу стэнты. Стент трамбоз з'яўляецца раптоўным адукацыяй тромба ў месцы стент, які, як правіла, прыводзіць да хуткай і поўнай аклюзіі каранарнай артэрыі. Трамбоз стэнты не з'яўляецца вельмі распаўсюджанай праблемай, але калі гэта адбываецца , гэта катастрофа, што часта прыводзіць да хуткай смерці або істотнага пашкоджанні сэрца ад сардэчнага прыступу .
Рызыка трамбозу стэнты з'яўляецца самым высокім на працягу некалькіх тыдняў і месяцаў пасля ўстаноўкі стэнты. Але за гэтыя гады ён паступова становіцца відавочным для лекараў, што гэты рызыка ніколі цалкам не знікае, і што "позна" трамбоз стэнты (гэта значыць, трамбоз, які адбываецца праз год ці даўжэй пасля ўстаноўкі стэнты) застаецца нізкай захваральнасцю, але вельмі катастрафічнымі, магчымасць.
Рызыка трамбозу стент можа быць значна паменшаны , калі людзі , якія атрымалі стент прызначаюць два анты-трамбацыты прэпаратаў , каб інгібіраваць згортванне крыві: аспірын , і адзін з блокаторов рэцэптараў P2Y12.
У P2Y12 блокаторы, якія выкарыстоўваюцца для прадухілення трамбозу стэнты з'яўляюцца клопидогрел (Плавикс - найбольш часта выкарыстоўваецца), прасугрель (Effient) і тикагрелор (Brilinta).
Прымаючы адзін з прэпаратаў P2Y12 плюс аспірын, згадваецца як «двайны антитромбоцитарной тэрапіі», або DAPT.
Працягласць DAPT выкарыстання
DAPT вельмі эфектыўныя пры зніжэнні рызыкі катастрафічнага трамбозу стэнты.
Першапачаткова DAPT быў выкарыстаны на працягу месяца пасля ўстаноўкі стэнты, калі рызыка трамбозу з'яўляецца самай высокай. Тым не менш, лекары хутка прызналі, што DAPT варта выкарыстоўваць даўжэй, і на працягу некалькіх гадоў стандарт тэрапіі быў прапісваць 6 месяцаў DAPT.
Затым, у пачатку 2000-х гадоў, праблема позняга трамбозу стэнты была прызнаная, і многія лекары пачалі рэгулярна прадпісвальных DAPT на працягу ўсяго года або больш.
Ішоў час, справаздачы пачалі акумуляваць трамбозу стэнты, што адбылося вельмі позна (нават гадоў) пасля ўстаноўкі стэнты. Большасць з гэтых падзей адбылося неўзабаве пасля таго, як DAPT было спынена, нават пасля працяглага лячэння. Шматлікія лекары занепакоеныя тым, што DAPT варта прызначаць на працягу больш доўгага перыяду часу, магчыма-на працягу многіх гадоў, або, магчыма, назаўжды. Аднак мала фактычных дадзеных існуе, каб даць лекарам аб'ектыўныя рэкамендацыі па аптымальнай працягласці DAPT наступнага стэнты.
даследаванні
DAPT даследаванне было распрацавана, каб даць канчатковы адказ адносна аптымальнай працягласці DAPT пасля ўстаноўкі стэнты. У даследаванне было ўключана каля 10 000 стэнтаў пацыентаў, якія ўжо былі прынятыя DAPT на працягу 12 месяцаў. Яны былі рандомізірованный альбо спыніць DAPT ў гэтай кропцы, ці працягваць яго яшчэ на працягу 18 месяцаў (для агульнай працягласцю 30 месяцаў).
Вынікі, прадстаўленыя ў канцы 2014 года, паказаў, што 30 месяцаў DAPT было звязана са значным зніжэннем рызыкі позняга трамбозу стэнты, у параўнанні з 12 месяцаў лячэння. Даследаванне таксама паказала, што рызыка развіцця трамбозу значна павялічыўся на працягу 3-х месяцаў або каля таго, калі DAPT было спынена, нават пасля многіх гадоў выкарыстання.
DAPT даследаванне паказала таксама, што людзі, якія атрымлівалі на працягу поўных 30 месяцаў мелі больш сур'ёзныя крывацёку эпізодаў, чым у пацыентаў, якія атрымлівалі на працягу 12 месяцаў.
Такім чынам: даследаванне паказала, што DAPT 30 месяцаў DAPT лепш, чым 12 месяцаў тэрапіі пры прафілактыцы трамбозу стэнты.
Ён таксама пацвердзіў, што існуе значны скачок рызыкі трамбозу пры спыненні DAPT, нават пасля працяглага выкарыстання. Нарэшце, ён паказаў, існуе кампраміс з доўгім DAPT трамбозу стэнты тэрапіі менш, але больш небяспечныя для жыцця крывацёку эпізодаў. Іншыя рандомізірованный даследаванні, якія глядзелі на доўгатэрміновай DAPT тэрапіі пасля стэнціраванне паказалі аналагічныя вынікі.
праблемы
Прымаючы сам DAPT стварае рызыку сур'ёзных крывацёкаў, а DAPT даследаванне пацвердзіла, што чым даўжэй чалавек прымае DAPT, тым вышэй рызыка буйных крывацёкаў. Для любога чалавека, які бярэ DAPT, эпізод ўмеранай траўмы (напрыклад, аўтамабільнай аварыі, якая не ўяўляе ніякай прамой смяротны рызыка) можа стаць вельмі небяспечным з-за крывацёку схільнасці.
Акрамя таго, паколькі крывацёк настолькі цяжка кантраляваць на DAPT, большасць хірургаў вельмі неахвотна працуюць на любы прымаючы DAPT.
Сапраўды, гэтае пытанне аб хірургіі стварае сур'ёзную праблему для многіх пацыентаў, якія маюць стэнты. З аднаго боку, іх кардыёлаг можа казаць ім ніколі, ніколі не спыніць DAPT (з-за вострага рызыкі трамбозу стэнты); з другога боку, хірург можа казаць ім, што яны маюць вострую патрэбу ў аперацыі, і што DAPT павінна быць спыненая, каб дазволіць аперацыю, каб працягнуць.
Медыцынская навука яшчэ не прыдумала рашэнне гэтай агульнай дылемы. Для навукоўцаў гэта цікавая задача працаваць над; для некаторых кардыёлагаў гэта прыкрая праблема, выкліканай правал спробы пацыента, каб не закрануць сябе, ці не пазбегнуць неабходнасці хірургічнага ўмяшання; для пацыентаў, гэта патэнцыйна небяспечныя для жыцця змены праблема, і праблема, якая можа быць асабліва непрыемна, калі яны не былі належным чынам праінфармаваныя аб наступствах DAPT да ўзгадненні для атрымання стэнты.
У большасці выпадкаў, калі аперацыя не можа пазбегнуць, робіцца ўсё магчымае, каб працягнуць DAPT на працягу года пасля размяшчэння стэнты або па крайняй меры, на працягу 6 месяцаў, перш чым спыніць яго.
бягучыя рэкамендацыі
Большасць кардыёлагаў сцвярджаюць, што іх стэнты пацыентаў прымаюць DAPT, па меншай меры, 12 месяцаў, калі пацыент не мае яўна павышаны рызыка крывацёкаў. Праз 12 месяцаў, пераацэнка павінна адбыцца, і, калі гэта магчыма, DAPT павінна быць працягнута на працягу яшчэ 18 месяцаў.
Прывітальнае слова
DAPT неабходна пасля таго, як стент, але можа прадставіць свае складаныя праблемы. Медыцынскае супольнасць усё яшчэ перабіраючы суадносіны рызыкі і карысці для доўгатэрміновага DAPT, і гэта, верагодна, будзе некаторы час, перш чым нейкі кансэнсус будзе дасягнуты.
У той жа час, калі кардыёлаг рэкамендуе стент тэрапію для кагосьці з ішэмічнай хваробай сэрца, ён павінен адчуваць сябе абавязаным разгледзець з пацыентам, у дэталях, усе наступствы таго факту, што доўгі DAPT зараз з'яўляецца неад'емным кампанентам стэнты тэрапія. Усе іншыя варыянты лячэння для стэнтаў тэрапіі таксама павінны быць цалкам абмеркаваны, так што сапраўды абгрунтаванае рашэнне можа быць зроблена.
> Крыніцы:
> Columbo А і Chieffo A. двайны антитромбоцитарной тэрапіі Пасля стэнтаў з лекавым пакрыццём-Як доўга лячыць? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Маўры л, Kereiakes дзі - джэй, Yeh RW, і інш. Дванаццаць або 30 месяцаў двайны антитромбоцитарной тэрапіі пасля стэнтаў з лекавым пакрыццём. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Сэое Elmariah, Лаура Маўры, Георге дарос і інш. Extended Працягласць двайны антитромбоцитарной тэрапіі і смяротнасць: сістэматычны агляд і мета-аналіз. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Бланкеншип JC, і інш. 2011 ACCF / AHA / SCAI Кіраўніцтва па ЧКВ: справаздача Амерыканскага каледжа кардыялогіі фонд / Амерыканскай кардыялагічнай асацыяцыі Мэтавы групы па практычным кіраўніцтвам і Таварыства сардэчна - сасудзістай ангіяграфіі і інтэрвенцый. Circulation 2011; 124: e574.