Большасць кардыёлагаў і ліпідны эксперты ўжо даўно падпісаліся на «гіпотэзу халестэрыну.» Гіпотэза халестэрыну, проста заявіў, што павышаны ўзровень у крыві халестэрыну ЛПНП з'яўляецца прамой прычынай атэрасклерозу . Таму, прымаючы меры, каб паменшыць нашы ўзроўні халестэрыну ЛПНП з'яўляецца важным крокам у зніжэнні наш рызыка развіцця атэрасклератычных сардэчна-сасудзiстых захворванняў.
На працягу многіх дзесяцігоддзяў, эксперты заклікаюць нас змяніць нашы дыеты спосабаў, накіраваных на зніжэнне ўзроўню халестэрыну ў нашым, і фармацэўтычныя кампаніях выдаткавалі некалькі мільярдаў даляраў на распрацоўцы прэпаратаў для зніжэння ўзроўню халестэрыну. Гіпотэза халестэрыну ўкаранілася не толькі сярод лекараў і медыка-прамысловага комплексу, але і сярод насельніцтва ў цэлым.
Такім чынам, гэта можа стаць нечаканасцю пачуць, што многія эксперты і ліпідны кардыёлагі цяпер сумняюцца, што гіпотэза халестэрыну дакладна ў рэшце рэшт. Хоць спрэчкі сярод спецыялістаў па гіпотэзе халестэрыну ў асноўным адбылося за кулісамі, а не ў публічнай сферы, што не прымяншае сілу і запал аргументу. Такім чынам, нягледзячы на публічныя заявы некаторых вядомых экспертаў, гіпотэза халестэрыну відавочна не «вырашана навукай.»
халестэрын Гіпотэзы
Гіпотэза халестэрыну заснавана на двух важных назіранняў.
Па-першае, патолагаанатамаў паказалі вельмі даўно, што адклады халестэрыну з'яўляюцца асноўным кампанентам атэрасклератычных бляшак. Па-другое, эпідэміялагічныя даследаванні, у прыватнасці, Framingham Heart Study, паказалі, што людзі з высокім узроўнем халестэрыну ў крыві, маюць значна больш высокі рызыка наступнага сардэчна-сасудзiстых захворванняў.
Тады, у 1990 - я гады, рандомізірованный клінічныя даследаванні паказалі , што асобныя групы людзей з падвышаным узроўнем халестэрыну ў крыві дасягаецца паляпшэнне клінічных вынікаў , калі іх узровень халестэрыну ЛПНП былі зніжаны з статыны . Для многіх экспертаў, гэтыя выпрабаванні даказалі гіпотэзу халестэрыну адзін раз і назаўжды.
Новыя пытанні Аб Халестэрын Гіпотэзы
За мінулыя гады, аднак, гіпотэза халестэрыну была пастаўлена пад сур'ёзны сумнеў. У той час як некалькі рандомізірованный клінічных выпрабаванняў статыны працягваюць аказваць моцную падтрымку халестэрыну гіпотэзы, многія іншыя паніжальныя халестэрын выпрабаванняў, з дапамогай іншых, чым статыны для зніжэння ўзроўню халестэрыну прэпараты, не ўдалося паказаць станоўчы клінічны эфект.
Праблема заключаецца ў тым, што, калі гіпотэза халестэрыну былі на самай справе так, то гэта павінна не важна, які прэпарат выкарыстоўваецца для зніжэння ўзроўню халестэрыну; любы метад зніжэння халестэрыну павінен палепшыць клінічныя зыходы.
Але гэта не тое, што было відаць. Даследаванні , у якіх ўзроўні халестэрыну ЛПНП былі істотна і значна паніжаны з ніацін , эзетимиба , секвестрантов жоўцевых кіслот , фибратов , інгібітараў Сетра , замяшчальнай гарманальнай тэрапіі ў жанчын пасля менопаузы, і з нізкім утрыманнем тлушчу, як правіла , не змаглі паказаць паляпшэнне сардэчна - сасудзістых ускладненняў ,
Сапраўды, у некаторых з гэтых выпрабаванняў, па сутнасці горш сардэчна-сасудзістай зыход быў заўважаны з лячэннем, нягледзячы на паляпшэнне ўзроўню халестэрыну.
У якасці агульнага сінопсіс цела, якія зніжаюць узровень халестэрыну выпрабаванні праводзіліся да гэтага часу, было б справядліва сказаць, што зніжэнне ўзроўню халестэрыну статыны, здаецца, палепшыць сардэчна-судзінкавых ускладненняў, але звядучы іх з іншымі мерамі, ня робіць. Гэты вынік наводзіць на думку аб тым, што перавагі, паніжальныя ўзровень халестэрыну бачылі з статыны з'яўляюцца спецыфічнымі для статыны сябе, і не можа быць цалкам растлумачана проста зніжэнне ўзроўню халестэрыну ЛПНП. Па гэтай прычыне, гіпотэза халестэрыну, па меншай меры, у яе класічным выглядзе, у цяперашні час выклікае сур'ёзныя сумневы.
Якія растуць сумневы па нагоды гіпотэзы халестэрыну стаў вельмі грамадскасці ў 2013 годзе, з публікацыяй новых рэкамендацый па лячэнні халестэрыну. У асноўнай перапынак з рэкамендацыямі папярэдніх халестэрынам, версія 2013 адмовіліся ад рэкамендацыі для зніжэння халестэрыну ЛПНП да пэўных мэтавых узроўняў. Замест гэтага, прынцыпы проста сканцэнтраваны на вызначэнні таго, якія людзі павінны ставіцца з статыны. На самай справе, для большасці пацыентаў гэтых рэкамендацыі звычайна рэкамендуюцца супраць выкарыстання без статыны для зніжэння ўзроўню халестэрыну. Прынамсі, маўкліва, гэтыя рэкамендацыі адмовіліся ад класічнай гіпотэзы халестэрыну, і, такім чынам, яны стварылі велізарныя спрэчкі ў рамках кардыялагічнага супольнасці.
Выпадак Для Цалкам Кінуўшы халестэрын Гіпотэзы
Справа аб прызнанні халестэрыну гіпотэзу мёртвых выглядае наступным чынам: Калі высокі ўзровень халестэрыну ЛПНП быў на самай справе з'яўляецца прамой прычынай атэрасклерозу, то зніжэнне ўзроўню халестэрыну ЛПНП любым спосабам, павінны палепшыць сардэчна-судзінкавых ускладненняў. Але, пасля таго, як дзесяткі, якія зніжаюць узровень халестэрыну клінічных выпрабаванняў з выкарыстаннем многіх розных халестэрыну аднаўляльнікаў, гэта чаканы вынік не тое, што было відаць. Такім чынам, гіпотэза халестэрыну павінна быць няправільнай.
Статыны ўяўляюць сабой асаблівы выпадак , калі справа даходзіць да зніжэння ўзроўню халестэрыну тэрапіі. Статыны маюць мноства эфектаў на сардэчна-сасудзістую сістэму ў дадатак да зніжэння ўзроўню халестэрыну ў крыві, і гэтыя іншыя эфекты (якія разам узятыя складаюць стабілізуючым атэрасклератычныя бляшкі) можа растлумачыць многае, калі не большасць, іх рэальнай клінічнай карысці. Прэпараты, якія зніжаюць узровень халестэрыну без гэтых іншых, бляшак стабілізуючым уласцівасцяў, падобна, не прыводзяць да такога роду выгаду. Таму разумна выказаць здагадку, што статыны не рэальна палепшыць сардэчна-судзінкавага рызыкі за кошт зніжэння ўзроўню халестэрыну ў крыві, а, можа быць зрабіць гэта з дапамогай гэтых іншых, эфекты без халестэрыну.
Шмат лекараў, і значная колькасць экспертаў халестэрыну, здаецца, гатова прыняць гэтую лінію мыслення і адмовіцца ад гіпотэзы халестэрыну ў цэлым.
Справа толькі за перагляд халестэрыну Гіпотэзы
Іншыя эксперты, хутчэй за ўсё, большасць, па-ранейшаму катэгарычна не згодныя з тым, што ўзровень халестэрыну не так важны. Яны прытрымліваюцца гэтага пункту гледжання з-за просты факт, што, незалежна ад таго, як вы рэжаце яго, калі справа даходзіць да атэрасклератычных сардэчна-сасудзiстых захворванняў, узровень халестэрын не мае значэння.
Атэрасклератычныя бляшкі проста загружаюцца з халестэрынам. У нас таксама ёсць пераканаўчыя доказы таго, што халестэрын, які асядае ў бляшках дастаўляецца туды часціц ЛНП. Акрамя таго, існуе, па меншай меры, некаторыя доказы таго, што, калі вы памяншаеце ўзровень халестэрыну ЛПНП ў крыві да вельмі нізкіх узроўняў, вы можаце нават пачаць адваротны працэс атэрасклератычнай-і зрабіць бл скарачацца. З улікам гэтай лініі доказаў, уяўляецца вельмі заўчасным сцвярджаць, што ўзровень халестэрыну не мае значэння.
У той час як зыходная гіпотэза халестэрыну даволі выразна павінна быць перагледжана, гэта прырода гіпотэз. Гіпотэза з'яўляецца не больш чым рабочая мадэль. Як вы даведаецеся больш, вы змяніць мадэль. Па гэтай логіцы, прыйшоў час для гіпотэзы халестэрыну быць перагледжана, не адмовілася.
Пасля дапрацоўкі ў Што?
Ўяўляецца несумнеўным, што халестэрын гуляе важную ролю ў фарміраванні атэрасклератычных бляшак. Акрамя таго, уяўляецца відавочным, што, у той час як падвышэнне ўзроўню халестэрыну ЛПНП ў крыві моцна карэлюе з рызыкай развіцця атэрасклерозу, ёсць больш да гісторыі, чым проста ўзровень у крыві.
Чаму некаторыя людзі з высокім узроўнем халестэрыну ЛПНП не разаўецца значнага атэрасклерозу? Чаму некаторыя людзі з "нармальным" узроўнем халестэрыну LDL маюць шырокія халестэрыну запоўненыя атэрасклератычных бляшак? Чаму зніжэнне ўзроўню халестэрыну ЛПНП з адным лекавых сродкам, паляпшае вынікі, зніжаючы ўзровень ЛПНП з іншым прэпаратам, ня?
Цяпер цалкам відавочна , што гэта проста не ўзровень халестэрыну ў крыві сам па сабе , якія з'яўляюцца важнымі, гэта таксама тып і паводзіны часціц ліпапратэінаў , якія нясуць халестэрын. У прыватнасці, гэта , як і калі розныя ліпапратэінаў часціцы ўзаемадзейнічаюць з эндатэлю крывяносных сасудаў , каб спрыяць (або запавольваць) адукацыя зубнога налёту. Напрыклад, мы цяпер ведаем, што часціцы халестэрыну LDL ўваходзяць у розныя «водары». Некаторыя з іх невялікія, шчыльных часціц і некаторыя з іх большая, «пухнатай» часціцы, прычым першае значна больш шанцаў вырабіць атэрасклероз , чым апошнія. Акрамя таго, часціцы ЛНП , якія акісляюцца адносна таксічны для сардэчна - сасудзістых захворванняў, і значна больш верагодна, пагоршыцца атэрасклерозам. Макіяж і «паводзіны» нашых часціц ЛНП, здаецца, уплываюць на нашы ўзроўні актыўнасці, тып дыеты, якую мы ямо, наш узровень гармонаў, якія лекі мы прадпісаны і, верагодна, іншыя фактары, якія не былі вызначаныя.
Навукоўцы хутка навучанне нашмат больш аб розных ліпапратэінаў часціц, і што прымушае іх паводзіць сябе па-рознаму, і пры розных абставінах.
У якой - то момант, мы, хутчэй за ўсё , ёсць новы, перагледжаны гіпотэзы халестэрыну , які прымае пад увагу нашы новыя веды аб паводзінах ЛПНП, ЛПВП , а таксама іншыя ліпапратэінаў-паводзінаў , якія вызначаюць , калі і колькі, халестэрын яны нясуць ўводзяць у бляшках , І такая перагледжаная гіпотэза (карысны) будзе прапаноўваць новыя спосабы змены паводзін гэтых ліпапратэінаў для зніжэння сардэчна-сасудзiстых захворванняў.
Што Аб PCSK9 інгібітарамі?
Некаторыя эксперты сцвярджаюць , што клінічныя вынікі ў цяперашні час паведамляецца з інгібітарамі PCSK9 выратавалі гіпотэзу халестэрыну і , у прыватнасці, што ніякага перагляду наогул гіпотэзы халестэрыну не патрабуецца ў святле гэтых вынікаў.
Гэтыя выпрабаванні паказалі, што на самой справе, калі інгібітар PCSK9 дадаецца да максімальнай тэрапіі статыны, ультра-нізкія ўзроўні халестэрыну ЛПНПА, як правіла, дасягаюцца, і з гэтымі нізкімі ўзроўнямі халестэрыну назіралася значнае паляпшэнне клінічных зыходаў.
Але гэты вынік не азначае, што класічная гіпотэза халестэрыну, такім чынам, аднаўляецца. Вывучаныя ў гэтых выпрабаваннях індывідаў, у рэшце рэшт, усё яшчэ атрымлівалі высокія дозы статыны, і, такім чынам, атрымлівалі ўсё «лішнія» бляшкі стабілізуючым пераваг, якія забяспечваюць статыны. Такім чынам, іх клінічны адказ не павінен быў «чысты», паніжальным ўзровень халестэрыну. Акрамя таго, спрыяльныя вынікі, атрыманыя з прэпаратамі PCSK9 + статыны не адмаўляе той факт, што зніжэнне ўзроўню халестэрыну з іншымі лекавымі сродкамі і іншыя метады, як правіла, не змаглі паказаць перавага.
Нягледзячы на вынікі ў цяперашні час назіраецца з інгібітарамі PCSK9, гіпотэза халестэрыну не дастаткова растлумачыць, што было адзначана ў клінічных выпрабаваннях.
Bottom Line
Што ўяўляецца відавочным з'яўляецца тое, што класічным халестэрын гіпотэза, тым ніжэй узровень халестэрыну Знізіць рызыка-занадта спрошчана растлумачыць або дыяпазон вынікаў мы ўжо бачылі з паніжальным халестэрынам выпрабаванняў або аптымальнымі метадамі для зніжэння нашага ўзроўню халестэрыну, звязанага з сардэчна-судзінкавы рызыка.
У той жа час, эксперты пакінулі ў нязручным месцы, дзе гіпотэза яны стукалі ў нас на працягу дзесяцігоддзяў з'яўляецца відавочна састарэлым, але яны яшчэ не гатовыя з заменай.
Маючы гэта на ўвазе, што гэта важна, што вы памятаеце, што змены ладу жыцця і лекі, прадпісаных для лячэння ішэмічнай хваробы, у тым ліку гиполипидемических прэпаратаў, даказалі перавагі. Ніколі не спыняйце курс лячэння, не кажучы з вашым доктарам першым.
> Крыніцы:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP і інш. Ezetimibe Дададзены да тэрапіі статыны пасля вострага каранарнага сіндрому. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Рэй К.К., Seshasai СР, Erqou С, і інш. Статыны і ўсіх прычын смяротнасці ў першаснай прафілактыцы высокай рызыкі: мета-аналіз 11 рандомізірованный кантраляваных даследаванняў , звязаных з удзелам 65,229 удзельнікаў. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Сабатайн М.С., Джульянен Р.П., кіч пераменны ток, і інш. Evolocumab і клінічныя зыходы ў хворых з сардэчна - сасудзістымі захворваннямі. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.
> Каменны штат Нью - Джэрсі, Робінсан Дж, Ліхтэнштэйн АГ, і інш. 2013 ACC / AHA Кіраўніцтва па лячэнні халестэрыну ў крыві для зніжэння атэрасклератычнай сардэчна - сасудзістай рызыкі ў дарослых: справаздача Амерыканскага каледжа кардыялогіі / Амерыканскай асацыяцыі сэрца. J Am Coll Cardiol 2013.