Раздзяляльны Факт з памылкі
Выкарыстанне добраахвотнага медыцынскага мужчынскага абразання (VMMC) , каб знізіць рызыку перадачы ВІЧ ў гетэрасексуальных мужчын застаецца вельмі спрэчным пытаннем. Хоць маюцца пераканаўчыя доказы таго, што абрэзаныя мужчыны менш ўразлівыя да ВІЧ-інфекцыі ў выніку гетэрасексуальных кантактаў, чым неабрэзаныя мужчыны, практыка часта выклікае рэзкую крытыку з боку альбо тых, хто альбо не ўхваляць абразанне ці сумневу законнасці ранніх даследаванняў.
Серыя рандомізірованный кантраляваных даследаванняў, праведзеных у Афрыцы з 2005 па 2007 паказалі, што VMMC можа знізіць рызыка вагінальнага да мужчынскага палавога члену перадачы з дапамогай дзесьці ад 51% да 60%.
На аснове пераканаўчасці гэтых выпрабаванняў, Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ) і Аб'яднаная праграма Арганізацыі Аб'яднаных Нацый па ВІЧ / СНІДу (ЮНЭЙДС) апублікавала рэкамендацыі ў 2007 годзе з указаннем:
«Абразанне павінна быць прызнана ў якасці дадатковай, важнай стратэгіі прафілактыкі перадачы ВІЧ гетэрасексуальных ў мужчын ... (але) не павінен замяніць вядомыя метады прафілактыкі ВІЧ - інфекцыі.»
Да 2011 года больш чым 1300000 VMMC была выкананая, у асноўным ва Усходняй і Паўднёвай Афрыцы, дзе распаўсюджанасць дарослых можа працаваць гэтак жа высока як 26%. Прэзідэнт Абама далей імкнецца падтрымаць 4,7 млн абразаньнем да канца 2013 года.
Абразаньне ў якасці прафілактыкі: A One-Way Street?
З іншага боку пытання, большая частка таго ж даследаванні паказваюць , што абразанне мужчын не забяспечвае тую ж ахоўную выгаду неінфіцірованному сужыцельцы ў ВРТ адносінах .
Ёсць некалькі верагодных прычын гэтай анамаліі, у тым ліку, якая ўласціва біялагічнай ўразлівасці жанчын і, у некаторых выпадках, заўчаснае аднаўленне сэксу да раны абразаньнем быў цалкам ацалёны.
Ні ёсць падставы меркаваць , што абразанне зніжае рызыку заражэння ў мужчынах, якія маюць палавыя кантакты з мужчынамі (МСМ) , дзе асноўны шляхам заражэння з'яўляецца анальным сэксам .
Ці з'яўляецца абразанне можа забяспечыць ахоўнае перавага ў мужчын, якія займаюцца анальным сэксам з жанчынай-партнёрам застаецца гэтак жа непераканаўчыя.
Далей распальванне дыскусіі з'яўляецца тым факт, што абразаньня, здаецца, не ўплываюць на хуткасць перадачы ВІЧ-інфекцыі ў развітых краінах, як яны робяць у абагульненым, насельніцтве з высокім узроўнем распаўсюджанасці ВІЧ, як Афрыка на поўдзень ад Сахары.
Зыходзячы з асноўнай масы доказаў, СААЗ / ЮНЭЙДЗ абрамленні стратэгічны падыход, заявіўшы:
«Найбольшы патэнцыял ўздзеянне на грамадскае здароўе будзе ў тых месцах , дзе ВІЧ гиперэндемический (распаўсюджанасць ВІЧ сярод насельніцтва ў цэлым перавышае 15%), распаўсюджваецца пераважна гетэрасексуальным шляхам, і дзе значная частка мужчын (напрыклад , больш за 80%) не абрэзаны ".
У 2011 годзе ЮНЭЙДС паведаміла, што ўзровень распаўсюджанасці ВІЧ сярод дарослых у краінах Афрыкі на поўдзень ад Сахары, складае ад 10% (у Малаві) і 26% (у Свазілендзе). Для параўнання, паказчык распаўсюджанасці ВІЧ сярод дарослых у ЗША вагаецца на ўзроўні каля 0,6%.
узважванне Evidence
У перыяд з 1989 па 2005 год, шэраг наглядальных даследаванняў у Афрыцы адзначылі сувязь паміж адсоткам абрэзаных мужчын у папуляцыі высокай рызыкі і больш нізкімі ўзроўнямі ВІЧ-інфекцыі. Хоць некаторыя вынікі былі пераканаўчымі, у тым ліку вялікага когортное даследаванні ў Угандзе, які паказаў, што шанцы заражэння было 42% менш абрэзанымі мужчыны, былі амаль так шмат даследаванняў, альбо аспрэчвання вынікаў або анкетаванне з аўтарам высновы.
У 2005 годзе сістэматычны агляд 35 наглядальных даследаванняў пацвердзілі сувязь паміж павелічэннем ставак па абразаньні і паменшаных жанчыны да мужчыны хуткасці перадачы дадзеных. Тым не менш, гэтыя доказы былі палічаныя недастатковымі, каб апраўдаць выкарыстанне абразаньня ў якасці прафілактычнага сродкі насельніцтва на аснове.
З 2005 па 2007 год, серыя рандомізірованный кантраляваных даследаванняў , праведзеных у трох афрыканскіх краінах , нарэшце , пры ўмове статыстычна адпаведных доказаў у падтрымку гэтай практыкі.
- У Кеніі, 2784 мужчын ва ўзросце ад 18 да 24 гадоў былі набраныя для даследавання , праведзенага ў Універсітэце штата Ілінойс. Даследаванне было спынена заўчасна, калі абразаньне было паказана, каб мець эфектыўнасць 53% у прадухіленні перадачы ВІЧ-інфекцыі.
- У Паўднёвай Афрыцы 3,273 мужчын у веку ад 16 да 24 гадоў былі прыцягнутыя ў судовым працэсе , які фінансуецца Нацыянальнае агенцтва дэ Recherches сюр - ла - SIDA (ANRS). Выпрабаванне было спынена пасля 17 месяцаў пасля таго, як прамежкавыя вынікі паказалі 60% менш інфекцый у абрэзанай групе.
- У Угандзе 4,996 мужчын у веку ад 15 да 49 гадоў былі набраныя для выпрабаванні , праведзенага Джона Хопкінса школы грамадскага аховы здароўя. Даследаванне было таксама спынена датэрмінова пасля таго, дэманструючы эфектыўнасць 51%.
У той час як мэта-аналізы ў асноўным пацвярджаюць высновы ў кантэксце эпідэміі ў Афрыцы, некаторыя ставяць пад сумнеў Ці праблемы, уключаючы ўкараненне скарачэння выкарыстання прэзерватываў і паводніцкая расторможенность- да гэтага часу не цалкам вырашаны.
Магчымыя біялагічныя механізмы паніжанай перадачы
Шэраг даследаванняў апошніх гадоў паказалі, што бактэрыяльная відаў раслін, жывёл пад крайняй плоці можа быць прычынай падвышанай рызыкі перадачы ў неабрэзаных мужчын. Даследаванні паказваюць , што шчыльная бактэрыяльная папуляцыя можа апынуцца так званыя клеткі Лангерганса на паверхні скуры ў "здраднікаў" ў сваёй уласнай імуннай абароны.
Як правіла, клеткі Лангерганса функцыянуюць шляхам захопу і транспарціроўкі якія ўварваліся мікробаў у імунных клетках (уключаючы клеткі CD4 ), дзе яны загрунтаваных для нейтралізацыі. Аднак, пры павелічэнні бактэрыяльнай нагрузкі, як гэта адбываецца пад крайняй плоці, запаленчая рэакцыя адбываецца і клеткі Лангерганса фактычна інфікаваць клеткі з парушальнікамі мікробаў, а не проста іх прадстаўлення.
Па абрэзаны пеніс, анаэробныя бактэрыі, пад крайняй целам, не могуць развівацца, тым самым змякчаючы запаленчую рэакцыю. Далейшыя даследаванні могуць прывесці да развіцця антымікробных агентаў або іншых нехирургических стратэгій для нейтралізацыі эфекту.
Эфектыўнасць праграмы ў Афрыцы
Матэматычнае мадэляванне СААЗ, ЮНЭЙДЗ і Паўднёва-Афрыканскі цэнтр эпідэміялагічнага мадэлявання і аналізу (SACEMA) мяркуе, што ва ўмовах высокай распаўсюджанасці, дзе гетэрасексуальны сэкс з'яўляецца асноўным спосабам перадачы, адна новая інфекцыя будзе папярэджана на кожныя пяць чалавек ізноў абрэзаны , У тэорыі, калі 90% мужчын абрэзаны ў межах гэтых груп, то можа асацыятыўнае скарачэнне жаночых інфекцый каля 35% да 40% (за кошт больш нізкіх ставак супольнасці інфекцыі).
Эканамічнасць аналізы паказалі, што, адводзячы гэтыя інфекцыі, нагрузка на сістэмы аховы здароўя можа быць глыбока зніжана. Адно даследаванне правінцыі Гаутенг ў Паўднёвай Афрыцы, дзе ўзровень інфіцыравання складае больш за 15% -showed , што кошт 1000 мужчынаў абразаньня (каля $ 50000) можа вырабляць эканомію часу жыцця больш чым на $ 3,5 млн антырэтравірусных прэпаратаў у адзіночку, не кажучы ўжо пра прамой медыцынскія і / або шпіталізацыі выдаткі.
Тым не менш, некаторыя з іх сцвярджалі, што разлікі залішне аптымістычныя, у той час як адзін (шырока абмяркоўваюцца) даследаванне сцвярджае, што рэалізацыя бясплатных праграм прэзерватываў у 95 разоў больш рэнтабельная, чым абразання ў прадухіленні ВІЧ-інфекцыі.
У 2013 годзе СААЗ адобрыла выкарыстанне Prepex, першы нехирургических мужчынскага абразання прылады. Гнуткае пругкае кольца не патрабуе ніякага анестэтыка і прымацаваны непасрэдна да крайняй плоці, тым самым адрэзаўшы кровазабеспячэнне. Прыкладна праз тыдзень, мёртвыя тканіны крайняй плоці могуць быць выдалены без адкрытай раны або швоў. Гэтая новая тэхналогія спадзяецца павялічыць лік VMMCs на 27 мільёнаў да 2020 года.
З'яўляецца Абразаньне як прафілактыка жыццяздольным ў ЗША?
З пункту гледжання грамадскага аховы здароўя, важна адзначыць, што ні адзін глабальны орган ніколі не рэкамендаваў ўніверсальнае мужчынскае абразаньне ў якасці варыянту прафілактыкі ВІЧ-інфекцыі. Відавочна, што існуюць ключавыя адрозненні ў дынаміку развіцця эпідэміі ў Афрыцы ў параўнанні з, што ў развітых краінах свету, асабліва ў сувязі з больш чым 60% новых выпадкаў інфікавання ў ЗША сярод МСМ.
Акрамя таго, негатыўны ўплыў на жанчынах-уже ўразлівыя з-за біялагічныя і сацыяльна-эканамічныя фактары, відаць, пераважвае любыя магчымыя выгады ад шырокамаштабнага ўкаранення, нават у схільных рызыцы супольнасцяў, дзе гетэрасексуальныя паказчыкі распаўсюджанасці высокія. Некаторыя нават лічаць , што мэтавыя паведамлення вакол абразання будзе мець непрапарцыйна негатыўнае ўздзеянне на грамадстве , дзе стыгматызацыі ўжо працуе з высокай і выкарыстанне прэзерватываў паслядоўна падае ніжэй за 50%.
Тым не менш, шэраг даследаванняў паказаў, што ў нованароджанага абразаньне можа паменшыць рызыка працягласці жыцця ЗША самца гетэрасексуальнага шляху ВІЧ на цэлых 20%. У 2012 годе Амерыканская акадэмія педыятрыі выпусціла абноўленае заяву аб тым, што «карысць для здароўя нованароджаных мужчынскага абразання пераважваюць рызыкі і выгада працэдуры, апраўдвае доступ да гэтай працэдуры для сем'яў, якія выбіраюць яго.» Сярод пералічаных пераваг былі прафілактыкай інфекцый мачавых шляхоў , рака палавога члена і перадачы некаторых інфекцый , што перадаюцца палавым , у тым ліку ВІЧ .
Большасць лекараў і органаў аховы здароўя прыняць непрадузятую пазіцыю ў дачыненні да выбарнага дарослага мужчынскага абразання, падкрэсліўшы, што гэта памяншае, а не ліквідуе рызыку вагінальнага-пенильной перадачы ВІЧ-інфекцыі. Там у цяперашні час няма рэкамендацый у ЗША за выкарыстанне добраахвотнага абразаньня мужчын для зніжэння рызыкі перадачы ў мужчын.
крыніцы:
Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ) і Аб'яднаная праграма Арганізацыі Аб'яднаных Нацый па ВІЧ / СНІДу (ЮНЭЙДС). «Мужчынскае Абразаньне і прафілактыка ВІЧ - інфекцыя: Даследаванне наступства для палітыкі і праграмавання.» Монтре, Швейцарыя. 6-8 сакавіка, 2007.
Auvert, В.; Taljaard, D.; Лагард, Е.; і іншыя «Рандомізірованное, Кантраляванае Intervention Trial мужчынскага абразання для скарачэння рызыкі інфікавання ВІЧ: ANRS 1265 Trial.» PLoS Medicine. 25 кастрычніка 2005; 2 (11): e298.
Бейлі, R.; Майсей, S; Паркер, С.; і іншыя «Абразанне для прафілактыкі ВІЧ сярод маладых мужчын у Кісуму, Кенія: рандомізірованное кантраляванае даследаванне.» Lancet. 24 лютага 2007; 369 (9562): 643-656.
Шэры, R.; Кигози, G.; Сервадда, D.; і іншыя «Абразанне для прафілактыкі ВІЧ - інфекцыі ў мужчын у раку, Угандзе: рандомізірованное даследаванне.» Lancet. 24 лютага 2007; 369 (9562): 657-666.
Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ). «Добраахвотнае медыцынскае мужчынскае абразаньне для прафілактыкі ВІЧ - інфекцыі». Монтре, Швейцарыя; Ліпень 2012.
Надзвычайны план Прэзідэнта ЗША для аказання дапамогі ў барацьбе са СНІДам (PEPFAR). «Справаздача Восьмага Кангрэсу.» Вашынгтон, акруга Калумбія , 1 снежня 2011; р 2.
Аб'яднаная праграма Арганізацыі Аб'яднаных Нацый па ВІЧ / СНІДу (ЮНЭЙДС). «Распаўсюджанасць ВІЧ - інфекцыі, за ўсё (% насельніцтва ва ўзросце 15-49 гадоў).» ЮНЭЙДС Global AIDS Response Progress Reporting 2012. Нью - Ёрк, Нью - Ёрк; 31 сакавіка 2012.
Wawer, М.; Макумба, F.; Кигози, G.; і іншыя «Абразанне ў ВІЧ-інфіцыраваных мужчын і яго ўплыў на перадачу ВІЧ жанчын - партнёраў у рака, Угандзе: рандомізірованное кантраляванае даследаванне.» Lancet. 18 ліпеня 2009; 374 (9685): 229-237.
Парыў, D.; Wiegand, R.; Kretsinger, К.; і іншыя «Статус Абразаньне і ВІЧ - інфекцыі сярод МСМ: переанализ Фазы III ВІЧ - вакцыны клінічных выпрабаванняў.» СНІД. 15 мая 2010 года; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, Н.; Мюлер, М.; Дыкс, S.; і іншыя "ВІЧ і абразаньне ў мужчын-сістэматычны агляд з ацэнкай якасці даследаванняў.» У Lancet інфекцыйных захворванняў. Сакавік 2005; 5 (3): 165-173.
Шэры, R.; Киванука, Н.; Куін, Т.; і іншыя «Збор і перадача абразаньне мужчын і ВІЧ: когортное даследаванне ў Ракай, Угандзе.» СНІД. 20 кастрычніка 2000; 14 (15): 2371-81.
Лю, С.; Хангейт, В.; Tobian, A.; і іншыя «Мужчынскае Абразаньне значна памяншае распаўсюджанасць і нагрузкі генітальных анаэробных бактэрый.» mBio. 15 лютага 2013; 4 (2): e00076-13.
Кан, J.; Марсэль, Е.; і Auvert, B. «Эканамічная эфектыўнасць мужчынскага абразання ў прафілактыцы ВІЧ - інфекцыі ў Паўднёвай Афрыцы Setting.» PLoS Medicine. 26 снежня 2006; 3 (12): e517.
MCALLISTER, R.; Трэвіс, J.; Боллинджер, D.; і іншыя «Кошт абразаеце Афрыку.» Міжнародны часопіс мужчынскага здароўя. 8 лістапада 2008; 7 (3): 307-316
Цэнтры ЗША па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC). «Назіранне Даведачная Справаздача ВІЧ.» Атланта, штат Джорджыя. Снежань 2012: 17 (4).
Samsom, S.; Прабху, В.; Hutchinson, A.; і іншыя «Эканамічная эфектыўнасць Абразаньне нованароджаных у зніжэнні Lifetime ВІЧ рызыкі сярод мужчын у ЗША.» PLoS One. 22 студзеня 2010; 5 (1): e8723.
Амерыканская акадэмія педыятрыі асацыяцыі (ААР). «Заява Абразаньне палітыкі.» Pediatrics. 1 верасня 2012; 130 (3): 585 -586.