Вызначэнне прычыны і выбар Рэжыму новага прэпарата
Няўдача лячэння ВІЧ адбываецца калі вызначана , што вашы антырэтравірусныя прэпараты ня ў стане дасягнуць мэтаў тэрапіі, а менавіта падаўленне ВІЧ віруснай актыўнасці або аднаўлення імуннай функцыі для прадухілення апартуністычных інфекцый . Няўдача лячэння можа быць класіфікавана як вірусалагічныя (якая адносіцца да віруса), імуналагічныя (які адносіцца да імуннай сістэме), або абодва.
Калі адбываецца збой лячэння, першы крок заключаецца ў вызначэнні фактару або фактараў, якія могуць быць прычынай памылкі, якія могуць ўключаць у сябе:
- Субоптимальное далучэнне наркотыкаў
- Набытая рэзістэнтнасць да лекавых сродках
- недастатковасць (ы) Папярэдняе лячэнне
- Дрэннае захаванне харчовых абмежаванняў
- Нізкае папярэдняя апрацоўка колькасць CD4
- Са-інфекцыі (такія як гепатыт З або сухоты)
- лекавыя ўзаемадзеяння
- Праблемы, звязаныя з паглынаннем наркотыкаў або абмену рэчываў
- пабочныя эфекты наркотыкаў, якія могуць паўплываць на захаванне
- Неапрацаваныя дэпрэсія або ўжыванне рэчываў, якія таксама могуць паўплываць на захаванне
вірусалагічнай няўдачы
Вірусалагічнай няўдачы вызначаецца як няздольнасць дасягнуць або падтрымліваць ўзровень віруснай нагрузкі ВІЧ менш за 200 копій / мл. Гэта зусім не азначае, што чалавек павінен неадкладна змяніць тэрапію варта віруснае зніжэнне нагрузкі ніжэй 200. Гэта проста служыць у якасці меры, з дапамогай якога лекар можа зрабіць усвядомленае клінічнае меркаваньне калі пацыент захаванне рэжыму і дазаванне практыка ўпэўненая.
Аналагічным чынам, вызначэнне не павінна выказаць здагадку, што гэта прымальна, каб падтрымліваць менш чым аптымальнае падаўленне віруса. Нават «побач не паддаюцца выяўленні» вірусная нагрузка (гэта значыць, 50 -199 копій / мл) павінна быць неспакой, з нядаўнімі даследаваннямі, якія прадугледжваюць, што ўстойлівая, нізкі ўзровень вірусная актыўнасць на працягу шасці месяцаў можа павялічыць рызыку вірусалагічнай няўдачы на працягу года прыкладна на 400%.
(У супрацьлегласць гэтаму, выпадковыя вірусныя «воплескі», як правіла, не прадказаннем з вірусалагічнай няўдачы.)
Невыкананне наркотыкаў і набылі рэзістэнтнасць да лекавых сродках сёння лічацца дзве асноўныя прычыны вірусалагічнай няўдачы, асабліва ў першай лініі тэрапіі. Паводле даследавання, у сярэднім адзін з чатырох пацыентаў будзе адчуваць няўдачу як вынік дрэннага захавання, а паміж 4% і 6% пацыентамі пацерпяць няўдачу з-за набытую лекавую ўстойлівасць.
Калі дрэннае выкананне ляжыць у аснове адмовы, гэта важна як для лекара і пацыента, каб вызначыць які-небудзь асноўнай прычыны. У многіх выпадках, спрашчэнне тэрапіі (напрыклад, змяншэнне колькасці таблетак, частоты прыёму) можа дапамагчы звесці да мінімуму функцыянальныя бар'еры на шляху руху. праблемы эмацыйнага або таксікаманія таксама павінны быць разгледжаны, з Рэфералы, зробленых у цэнтрах лячэння або падтрымкі кансультантаў, калі гэта неабходна.
Нават калі вірусалагічна адмову пацвярджаецца спосабам тэставання генетычнай ўстойлівасці , вельмі важна , каб выправіць любыя праблемы прыхільнасці , перш чым рухацца наперад з новай тэрапіяй. Калі далучэнне не разглядаюцца як працягваецца аспект кіравання ВІЧ, верагоднасць паўторнага заканчэння будзе высокай.
Змена тэрапіі Пасля вірусалагічнай няўдачы
Вірусалагічныя недастатковасць азначае , што субпапуляцыі віруса ў пацыенце «віруснага пул» ўстойлівыя да аднаго або некалькі агентам наркотыкаў.
Калі дазволена расці, рэзісцентный вірус будзе будаваць супраціў на супраціў , пакуль не адбудзецца збой множнай лекавай.
Калі лекавая ўстойлівасць падазраецца і вірусная нагрузка ў пацыента перавышае 500 копій / мл, генетычнае тэставанне супраціву рэкамендуецца . Тэставанне вырабляецца альбо ў той час як пацыент ўсё яшчэ прымае памылковы рэжым або на працягу чатырох тыдняў пасля спынення тэрапіі. Гэта, разам з аглядам гісторыі лячэння пацыента, дапаможа накіраваць выбар тэрапіі рухацца наперад.
Пасля таго, як лекавая ўстойлівасць пацвярджаецца, што гэта важна, каб змяніць тэрапію як мага хутчэй, каб прадухіліць дадатковыя мутацыі лекавай устойлівасці з развіваюцца.
У ідэале, новы рэжым будзе ўтрымліваць, па меншай меры, дзве, а пераважна тры, новыя актыўныя прэпараты. Даданне аднаго актыўнага лекавага сродку не рэкамендуецца , паколькі гэта можа толькі павялічыць развіццё лекавай устойлівасці.
Выбар Drug павінен быць заснаваны на спецыяліст агляду для таго , каб ацаніць патэнцыйную ўстойлівасць да лекаў кроса-класа, або , каб вызначыць , з'яўляецца Ці некаторыя прэпараты могуць працягвалі карыснасць нягледзячы на частковае супраціў .
Даследаванні паказалі, што пацыенты, як правіла, лепш рэагуюць на наступныя therapies.This можа быць звязана з тым, што пацыенты, як правіла, маюць больш высокі ўзровень CD4 / ніжні ўзровень віруснай нагрузкі пры запуску новай тэрапіі, ці што новыя прэпараты пакалення проста лепш у лячэнні пацыентаў з глыбокім супраціў. Даследаванні таксама паказалі, што ў пацыентаў, якія не змаглі тэрапію з-за дрэннага захавання, як правіла, палепшыць паказчыкі прыхільнасці на другой лініі тэрапіі.
Тым не менш, важна адзначыць, што поўнае падаўленне віруса не можа быць магчыма ва ўсіх хворых, асабліва тых, хто быў на некалькі тэрапіі на працягу года. У такіх выпадках тэрапія павінна заўсёды быць працягнутая з мэтай забеспячэння мінімальнай таксічнасці наркотыкаў і захавання колькасці CD4 пацыента.
У вопытных пацыентах з СД4 менш за 100 клетак / мл і некалькі варыянтаў лячэння, даданне іншага агента могуць дапамагчы знізіць рызыку прагрэсавання захворвання неадкладнага.
імуналагічны Failure
Вызначэнне іммунологіческой недастатковасці значна больш тупыя, з некаторымі апісваючы яго як
- немагчымасць павялічыць колькасць вышэй пэўнага парога CD4 пацыента (напрыклад, больш чым 350 ці 500 клетак / мл), нягледзячы на ўціск віруса, ці;
- немагчымасць павялічыць CD4 пацыента на пэўную велічыню вышэй за ўзровень папярэдняй апрацоўкі, нягледзячы на ўціск віруса.
Хоць дадзеныя застаюцца вельмі нясталыя, некаторыя даследаванні паказалі, што доля пацыентаў з анамальна нізкім колькасцю CD4, нягледзячы на ўціск віруса можа дасягаць 30%.
Цяжкасць ў вырашэнні іммунологіческой недастатковасці з'яўляецца тое, што часцей за ўсё звязана альбо з нізкай папярэдняй апрацоўкі лік лімфацытаў CD4 або нізкі «Надзір» лік лімфацытаў CD4 (гэта значыць, лічы самы нізкі, гістарычны CD4 на запіс). Прасцей кажучы, чым больш імунная сістэма пацыента была парушаная да пачатку тэрапіі, тым больш цяжка аднавіць гэтую імунную функцыю.
Менавіта таму ў цяперашні час дырэктыва ВІЧ рэкамендуе ранні пачатак тэрапіі, калі імунная функцыя застаецца непашкоджаная.
З іншага боку, імуналагічных недастатковасць можа адбывацца нават пры больш высокіх папярэдняй апрацоўцы клетак CD4. Гэта можа быць вынікам мінулых або актыўных коинфекциями, пажылы ўзрост, ці нават уздзеяннем пастаяннага запалення, выкліканага самім ВІЧ. У іншых выпадках, няма выразнай прычыны, чаму гэта адбываецца.
Яшчэ больш праблематычным з'яўляецца той факт, што не існуе адзінага меркавання пра тое, як ставіцца да іммунологіческой недастатковасці. Некаторыя ачышчальнікі прапануюць змены тэрапіі або даданне дадатковага антырэтравірусную агента, хоць няма ніякіх доказаў таго, што гэта мае якое-небудзь рэальнае ўздзеянне.
Аднак, калі імуналагічная недастатковасць ідэнтыфікуюцца, пацыенты павінны быць у поўнай меры ацэнены як маецца Ці
- любыя спадарожныя лекі , якія маглі б паменшыць вытворчасць белых клетак крыві ( у прыватнасці , CD4 + Т - клетак ), якія замяняюць або спынення лекі кожны раз , калі гэта магчыма, або;
- любыя неапрацаваныя спадарожныя інфекцыі ці сур'ёзныя медыцынскія ўмовы, якія могуць спрыяць нізкай іммунологіческой рэакцыі.
Некалькі імуннай-тэрапія на аснове даследуецца, хоць ні адзін з іх у цяперашні час рэкамендуецца па-за кантэкстам клінічных выпрабаванняў.
> Крыніцы:
> Міністэрства аховы здароўя і сацыяльных службаў (DHHS). «Упраўленне вопыту лячэння пацыента :. вірусалагічныя і імуналагічных Failure» Роквилл, Мэрыленд; па стане на 21 лютага 2014 года.
> Паредес, R.; Lalama, С.; Ribaudo, J.; і іншыя «Предсуществующая лекавая ўстойлівасць ВІЧ-1 варыянты меншасцяў, захаванне і рызыка антырэтравірусных няўдач лячэння.» Часопіс інфекцыйных захворванняў. Сакавік 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, С.; дэ Pokomandy, A.; Бочка, J.; і іншыя «Няўдача вірусалагічныя наступныя пастаянныя нізкага ўзроўню виремии ў кагорты ВІЧ-станоўчых пацыентаў: вынікі 12 - гадовага назірання.» Клінічныя Інфекцыйныя захворванні. Лістапад 2013; 57 (10): 1489-96.
> Малаток, S.; Вайда, F.; Бенет, К.; і іншыя «Двайны супраць аднаго інгібітару протеазы тэрапіі пасля антырэтравіруснай неэфектыўнасці лячэння :. рандомізірованный даследаванняў» Часопіс Амерыканскай медыцынскай асацыяцыі (JAMA). 10 ліпеня 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L.; Tincati, С.; Bellistri, G.; і іншыя «Адсутнасць CD4 + Т - клетак аднаўлення рахункі , нягледзячы на атрыманне вірусалагічнай супрессивной высокаактаўных антырэтравіруснай тэрапіі :. Клінічны рызыка, імуналагічныя прабелы і тэрапеўтычныя магчымасці» Клінічныя інфекцыйныя хваробы. Люты 2009; 48 (3): 328-337.