На фоне перамоваў аб адраджэнні AHCA, нестабільнасць маячыць страхавыя рынкі
Калі Дональд Трамп выйграў прэзідэнцкія выбары ў лістападзе 2016 года, будучы Закон аб Care Даступнага (ака Obamacare) быў нечаканая вельмі нявызначаным .
ACA сутыкнуліся папярэднія перашкоды, уключаючы выпадак 2012 Вярхоўны суд , які знайшоў індывідуальны мандат гэтага закона, каб быць канстытуцыйнымі (але не патрабаванне, гаворыцца пашырыць Medicaid для таго , каб захаваць існуючае фінансаванне Medicaid ), а таксама ў выпадку Вярхоўны суд 2015 , у якім ПМА прэміяльныя субсідыі былі прызнаныя законнымі ў кожным штаце.
І, вядома ж, была радок заканадаўчых нападаў на закон з тых часоў ён быў уведзены ў дзеянне. Ні адна з гэтых частак заканадаўства ніколі не стаяў рэальны шанец, аднак, дзякуючы тагачасным прэзідэнтам вета пяра Абамы.
Рэчы выглядалі вельмі розныя па стане на 9 лістапада 2016 г. З рэспубліканскім большасцю ў абедзвюх палатах Кангрэса, і рэспубліканец ў Белым доме, які агітаваў на платформе адмяніўшы Аса прама з вароты, там аказалася мала прыпынкаў Г ад рабіць добра на сем гадоў абяцанняў адмяніць АС.
Але ACA стала цесна ўплецена ў структуру нашай сістэмы медыцынскага страхавання, а колькасць людзей з медыцынскім страхаваннем павялічылася прыкладна на 20 млн у выніку ACA (у асноўным праз пашырэнне Medicaid і індывідуальны ахоп рынку, хоць некаторыя маладыя дарослыя, якія атрымалі асвятленне ў адпаведнасці з планамі здароўя іх бацькоў). Ануляванне і / або замены Аса, аказалася больш складанай, чым яна ўпершыню з'явілася.
Што адбылося да гэтага часу?
У студзені перад Trump ўступіў на пасаду, Кангрэс прыняў S.Con.Res.3, рэзалюцыю па бюджэце, які атрымаў мяч пракаткі на працэс адмены расходаў, звязаных з аспектамі Аса. Рэзалюцыя накіравана камітэты Кангрэса, каб падрыхтаваць законапраект прымірэння, які будзе выкарыстоўвацца для адмены або змены часткі Аса, якія непасрэдна ўплываюць на федэральны бюджэт (зверка рахункаў з'яўляюцца пірат-доказ, таму ім трэба толькі простую большасць, каб прайсці, яны абмежаваныя , аднак, палажэнні, якія непасрэдна ўплываюць на бюджэт).
Некаторыя часткі без ўзгаднення заканадаўства , звязанага з ACA былі ўведзеныя ў пачатку 2017 года , але ні адзін з іх не прагрэсавала на галасаванне. Законапраект зверкі, што ў выніку рэзалюцыі-за студзеньскі закона аб бюджэце аховы здароўя амерыканскага або AHCA-быў прадстаўлены ў пачатку сакавіка.
Але пасля 18 дзён насіліся перамоваў і змены ў апошнюю хвіліну, Trump і спікер Палаты прадстаўнікоў Пол Раян (R, Вісконсін) цягнулі хвілін законапраект да запланаванага дома галасавання 24 сакавіка. Неўзабаве пасля гэтага, Раян даў кароткую прэс-канферэнцыю, падчас якой ён сказаў, што ACA быў тут, каб застацца ў агляднай будучыні, і што рэспубліканцы збіраліся перайсці да іншых пунктах іх парадку дня.
Гэта пачуццё было нядоўгім, аднак. Да пачатку наступнага тыдня, Раян адзначыў, што AHCA вярнуўся на стол. Дом свабоды Закрытае сход, кансерватыўная група рэспубліканскіх прадстаўнікоў, нароўні з іншымі заканадаўцамі на кансерватыўным канцы спектру, ён моцна агітаваў на ідэі адмены Аса, і не хацеў здавацца так хутка.
Чаму AHCA няўдачы ў першы раз?
Рэспубліканцы маюць большасць у Палаце прадстаўнікоў, але калі больш чым 22 рэспубліканцаў разышоўся з іх боку, гэтая мера не пройдзе.
Падчас разборак сакавіка над AHCA, былі па меншай меры 33 рэспубліканцаў, якія не падтрымліваюць заканадаўства (дэмакраты паўсюдна процілеглыя).
Але гэтыя 33 Рэспубліканцы не былі адзіныя ў сваіх пунктаў гледжання; яны былі вельмі розныя прычыны для супрацьстаяння AHCA. На кансерватыўным канцы спектру, члены свабоды Закрытага сходу лічылі, што заканадаўства не ў дастатковай ступені адмяніўшы АС, якую яны хацелі б бачыць цалкам ліквідавана (зверка заканадаўства не зможа цалкам адмяніць АС, але свабода Caucus Удзельнікі хацелі законапраект, па меншай меры так надзейны, як HR3762, які наклаў вета прэзідэнта Абамы ў 2016 годзе).
А на больш умераны канцы спектру, заканадаўцы занепакоеныя праекцыямі БККА, што незастрахаванае насельніцтва будзе расці на 24 мільёнаў людзей на працягу наступнага дзесяцігоддзя пад AHCA, і пра змены ў AHCA, каб пашырэнне Medicaid і федэральнае фінансаванне Medicaid.
Што адбываецца з 2-га раўнда?
Да пачатку красавіка, дом рэспубліканцы, з актыўным удзелам віцэ-прэзідэнта Майк пенсію і HHS сакратара Том Прайс, апынулася на мяжы выпуску свайго змененага заканадаўства, але па-ранейшаму ў перамовах аб зменах, якія будуць уключаныя.
Праблема выцякае з таго факту, што Рэспубліканская іншадумства ў першым каруселі прыйшла з ўмераных, а таксама людзей у далёкім правам канцы палітычнага спектру. Змены, унесеныя улагодзіць членаў Свабода Caucus ўпэўненыя адштурхнуць ўмераных рэспубліканцаў, і наадварот.
Першапачаткова пенсію і рэспубліканскія лідэры прапаноўвалі прапанову аб ўключэнні сістэмы , якая прадугледжвае , што дзяржавы будуць мець магчымасць выкарыстоўваць для змены ў ПМА асноўных патрабаванняў прынесці карысць здароўя і забарона ПМ на падставе медыцынскіх страхавыя прэмій па гісторыі хваробы заяўніка. Члены свабоды Закрытае сход хочуць дзяржавы, каб мець магчымасць вызначаць свае ўласныя істотныя перавагі для здароўя, у мэтах скарачэння аб'ёму таго, што павінна быць пакрыта за кошт медыцынскага страхавання. Яны таксама хочуць, каб ліквідаваць існуючую практыку здаровых і хворых залічаных плацяць аднолькавыя ўнёскі.
Пад ACA, прэміі могуць вар'іравацца ў залежнасці ад узросту (з суадносінамі 3: 1 для больш старога залічаных у параўнанні з маладымі залічанымі), ужываннем тытуню (аж да 1,5: 1 стаўленне), і паштовага індэкса. Але гісторыя хваробы прэтэндэнта не з'яўляецца часткай раўнання.
Да 2014 года, медыцынскія страхавыя кампаніі ў большасці дзяржаў маглі б разгледзець гісторыю хваробы заяўнікаў і выкарыстоўваць гэтую інфармацыю для вызначэння прэмій. Яны таксама могуць адмовіцца ад прыкладання напрамую, калі ўжо існуючыя ўмовы былі дастаткова сур'ёзнымі. Змены прапануюцца для AHCA не дазволіць страхоўшчыкам адмовіцца ад заяўнікаў на падставе медыцынскай гісторыі, але крытыкі адзначалі, што калі страхавыя ўнёскі могуць быць рэзка павялічаны для хворых заяўнікаў, было б па сутнасці патрашыць абароны Аса для людзей з ужо існуючымі ўмовамі. Гэта асабліва дакладна, калі гэта стан быў таксама змяніць патрабаванні істотных пераваг для здароўя Аса, паколькі заяўнік можа выявіць, што іх ужо існуючыя ўмовы з'яўляюцца тэхнічна «пакрытыя», але гэты план не дае перавагу ў неабходнай галіне сыходу.
Каб супакоіць ўмераных рэспубліканцаў, альтэрнатыўнае прапанова была плавалі. Гэта дазволіць дзяржавам атрымліваць адмовы на змяненне істотных пераваг для здароўя і суадносіны ўзрост прэміум Аса ў (так што старыя заяўнікі будуць зараджацца да пяці разоў больш, чым больш маладых прэтэндэнтаў, а не ў тры разы), але ён не дазволіў бы прэміі, якія будуць заснаваныя на анамнез заяўнікаў.
Да 5 красавіка разрыў паміж гэтымі двума прапановамі выклікаў перамовы разбурацца, па меншай меры часова. Члены Дома Свабоды Закрытых сходы не хочуць працягваць без гарантыі таго, што дзяржавы змогуць дазволіць страхоўшчыкам вярнуцца да выкарыстання медыцынскага андэррайтынгу, каб усталяваць прэміі, так як яны лічаць, што гэта ключ да зніжэння прэмій для большасці насельніцтва (гэта значыць, тыя, хто не мае папярэдніх умоў).
А на іншым канцы спектру, умераныя рэспубліканцы лічаць, што вяртанне да прэміях на аснове гісторыі хваробы будзе істотна пазбавіцца ад абароны Аса для людзей з ужо існуючымі ўмовамі, што з'яўляецца адным з найбольш папулярных палажэнняў гэтага закона.
Заканадаўцы прапанавалі выкарыстоўваць грошы , які быў выдзелены ў AHCA для краін , каб стабілізаваць свае страхавыя рынкі, і замест таго, каб пакласці яго ў бок адпачынку басейнаў з высокай ступенню рызыкі . Гэтыя басейны з высокім узроўнем рызыкі будуць ахопліваць чалавек з ужо існуючымі ўмовамі, якія выцесненыя з прыватнага рынку, калі прэміі становяцца залежнымі ад стану здароўя абітурыенты. 35 дзяржаў былі басейны з высокім рызыкай да Аса, і яны, як правіла, недастатковае фінансаванне. Вяртанне ў пулы высокай рызыкі як рашэнне з'яўляецца спрэчным і патрабуе значна больш сродкаў, чым тыя басейны, атрыманых у мінулым.
Куды мы ідзем адсюль?
Хоць Trump і пенсіі намякнулі, што здзелка ў бліжэйшы час, перамовы, здаецца, далёкі ад завяршэння, і там было не публічна даступныя папраўкі да тэксту AHCA. Перамовы маглі б працягнуць пасля вясновага перапынку, але гэта можа быць, што проста не хапае залатой сярэдзіны для абодвух канцоў рэспубліканскай дэлегацыі ўзгадніць шлях наперад.
Калі заканадаўства не перадаецца адмяніць або змяніць АС, ён застанецца законам зямлі. Тым не менш, яе будучыня шмат у чым залежыць ад дзеянняў, якія Trump адміністрацыя можа прыняць.
Страхавальнікі былі адзначыць на працягу некалькіх месяцаў, што яны павінны ўбачыць некаторыя стабілізацыі рынку меры пакласці на месца для таго, каб працягваць прапаноўваць пакрыццё ў 2018. Два страхоўшчыкаў-Humana і Wellmark-б Аёвы ўжо абвясцілі, што яны не будуць удзельнічаць у учеб- сумяшчальны індывідуальны рынак у наступным годзе, і іншыя могуць рушыць услед іх прыкладу, калі яны адчуваюць, што ёсць занадта шмат нявызначанасці ў дачыненні да таго, што адбудзецца далей.
. Дом v Кошт: Эканамічна Sharing Субсідыя Цяжба
У субсідыі сумеснага нясення расходаў ПМА ў цяперашні час з'яўляюцца прадметам пазову (House v. Цана, раней House v. Бервелл) , пададзены дом рэспубліканцы ў 2014 годзе заканадаўцы (які па іроніі лёсу ўключаны Том Прайс, які прадстаўляў 6 - й акруга Джорджыі ў дом да каб быць прызначаным на Трампа весці HHS, дзе ён знаходзіцца ў цяперашні час адказчык па справе) сцвярджаюць, што кошт абмену субсідыі незаконна фінансуюцца, бо грошы не былі вылучаныя заканадаўствам. Іх касцюм заслугоўвае ўвагі, і суддзя раённага суда вынес рашэнне на іх карысць у траўні 2016 года.
Адміністрацыя Абамы звярнулася, якія захавалі субсідыі сумеснага нясення расходаў, якія праходзяць страхоўшчыкам у той жа час. Затым пасля таго, як Trump выйграў выбары, дом рэспубліканцы папрасілі, каб справа была адкладзена, пакуль яны разбяруцца будучыню Аса. Справаздачу аб стане павінен быць прадстаўлены ў судзе 22 траўня.
Калі дом рэспубліканцы закрыць справу, або калі Кангрэс вырашае прыняць заканадаўства адпаведнага фінансавання для сумеснага нясення субсідый, пытанне Дома v. Кошт знікне. З іншага боку, калі Trump адміністрацыя была выпусціць прывабнасць, якая пачала адміністрацыя Абамы, індывідуальны рынак будзе выпрабоўваць шырокі калапс (страхавальнікі маюць становішча люка ўцёкаў у сваіх кантрактах з HealthCare.gov, што дазваляе ім выйсці з абмену, калі кошт субсідыі сістэм з падзелу ліквідаваны).
Рынак стабілізацыі намаганні
У лютым 2017 года, HHS прапанаваў шэраг змяненняў у правілах, накіраваных на стабілізацыю індывідуальнага рынку. Але ў той жа час, дзень адзін выканаўчы загад Трампа напрамкі федэральных агенцтваў паблажлівы ў іх выкананні Аса мае супрацьлеглы эфект.
У якасці прыкладу, IRS планаваў быць больш строгім, з пункту гледжання таго, як яны апрацоўваюцца падатковыя дэкларацыі за 2016 год у адносiнах да iндывiдуальнага мандата ПМА. Але пасля распараджэння, яны попятную па гэтым нагоды , і апрацоўка вяртаецца гэтак жа , як яны рабілі ў папярэднія гады . Усё, што служыць, каб аслабіць індывідуальны мандат, у канчатковым рахунку аслабляе стабільнасць страхавых рынкаў, паколькі менш здаровых людзей паступіць у ахопе.
Што далей?
На дадзены момант, будучыня ACA і рынак страхавання 2018 індывідуальных медыцынскага вельмі шмат у паветры. Рэспубліканцы заканадаўцы і Белы дом імкнецца адрадзіць AHCA, але незразумела, ці будуць яны быць у стане зрабіць гэта. Нават калі ACA застаецца нязменным, аднак, паспяховыя рынкі страхавання патрабуюць стабільных правілаў, дастатковую фінансаванне, і добра збалансаваны пул рызыкі. Мы пакуль не ведаем, як усё гэта будзе трэсці на працягу наступных некалькіх месяцаў.
> Крыніцы:
> Congress.gov, HR1628 - Закон амерыканскага аховы здароўя ў 2017 годзе. Сто пятнаццаты кангрэс (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. Сто пятнаццаты кангрэс (2017-2018)
> Бюджэтнае кіраванне Кангрэсу калькуляцыя, Закон амерыканскага аховы здароўя , 13 сакавіка 2017. (плюс папраўкі Праекцыя на 23 сакавіка 2017)
> Дэпартамент аховы здароўя і сацыяльных службаў, Закон Даступнае сыход абароны пацыентаў і, Рынкавая стабілізацыя , апавяшчэнне аб прапанаванай нарматворчасці. Люты 2017.
> Garrett, Боуэн; Гангопадьяя, Ануй; Urban Institute, які набраў медыцынскую страхоўку пад ACA і дзе яны жывуць ? Снежань 2016.