Спажыўцы, якія атрымалі мільярды даляраў у MLR Rebates
Закон Даступнае сыход, прыняты ў 2010 годзе, зрабіў радыкальныя змены ў правілы, якія прымяняюцца да медыцынскаму страхаванню. Адным з такіх зменаў было правілам, якія рэгулююць працэнт прэмій, што страхавыя кампаніі павінны марнаваць на медыцынскія выдаткі, залічаныя, у адрозненне ад адміністрацыйных выдаткаў.
Да Аса, страхавыя кампаніі могуць ўсталёўваць свае ўласныя правілы.
Дзяржаўныя страхавыя камісары разгледзяць прэміяльнае абгрунтаванне таго, што страхавальнікі, прапанаваныя, хоць працэс агляду не заўсёды з'яўляецца надзейным. І калі страхоўшчык быў асабліва высокія адміністрацыйныя выдаткі, было не так шмат у парадку рэгрэсу для рэгулятараў або спажыўцоў.
Але ACA наклала стаўленне медыцынскіх страт (MLR) патрабаванне, якое вызначае максімальны адсотак прэмій, якія страхавальнікі могуць выдаткаваць на пакрыццё адміністрацыйных выдаткаў. У вялікай групе рынку, страхоўшчыкі павінны правесці па меншай меры , 85 працэнтах прэмій па медыцынскіх выдаткаў і паляпшэнню якасці медыцынскіх паслуг . У асобных і невялікіх рынках групы, парог 80 адсоткаў. Такім чынам, страхавальнікі могуць выдаткаваць не больш за 15 ці 20 працэнтаў даходаў прэтэнзій на пакрыццё адміністрацыйных выдаткаў (у залежнасці ад таго, прадаецца план у вялікай групе рынку, або ў групе рынку індывідуальнага і малога), а астатняя частка прэміяльных даляраў, што страхоўшчык Улоўліваеце павінна быць выдаткавана на медыцынскіх патрабаваннях і рэчах, якія паляпшаюць якасць медыцынскіх пацыентаў.
«Вялікая група» ў цэлым ставіцца да страхавых поліса, якія прадаюцца працадаўцы з больш чым 50 супрацоўнікамі. Але ў Каліфорніі, Каларада, Нью-Ёрку і Вермонце, буйныя планы гурта прадаюцца працадаўцы з больш чым 100 супрацоўнікамі, як невялікая група рынак у тых штатах, уключае ў сябе працадаўца да 100 супрацоўнікаў.
Якія былі РСЗА Страхоўшчыкі Перад Аса?
Правілы MLR Аса ўступілі ў сілу ў 2011 годзе да гэтага, амаль дзве траціны страхавальнікаў фактычна ўжо марнуе вялікую частку сваіх членаў прэмій па медыцынскіх патрабаванням, але не былі зменіцца механізм для вырашэння тыя , якія weren » т.
І гэта значна вар'іравала ад аднаго рынку да іншага. Паводле аналізу дзяржаўнай адказнасці, 77 адсоткаў буйных груп страхоўшчыкаў і 70 адсоткаў малых страхоўшчыкаў групы ўжо былі сустрэча новых кіруючых прынцыпаў MLR ў 2010 годзе (перш чым яны ўступілі ў сілу), але толькі 43 адсоткаў індывідуальных рынкавых страхоўшчыкаў марнуюць 80 адсоткаў прэміяльнага даходу на медыцынскія выдаткі, у тым годзе. А па дадзеных CMS, 45 адсоткаў людзей з індывідуальным страхавым рынкам пакрыццём ў 2010 годзе былі ахоплены планамі, якія марнуюць па меншай меры, 25 адсоткам прэміі даходаў ад адміністрацыйных выдаткаў.
Важна адзначыць, што толькі каля 7 адсоткаў амерыканцаў маюць пакрыццё ў асобна ўзятым рынку, у той час як 49 працэнтаў маюць пакрыццё ў працадаўцаў спансаваных рынку, у тым ліку буйных і дробных працадаўцаў.
Адміністрацыйныя выдаткі заўсёды былі ніжэй, калі страхоўшчык можа пакрыць больш жыццяў з кожнай пакупкай плана.
Менавіта таму патрабаванні MLR з'яўляюцца больш строгімі для буйных страхавых груп, чым для невялікай групы і асобных рынкавых страхавальнікаў.
Як Ці з'яўляюцца СЛР Правілы Гвалтоўныя?
Правілы MLR ПМА прымяняюцца да ўсіх цалкам застрахаваныя планаў асобы, невялікай групы, і вялікіх рынкаў групы, у тым ліку grandmothered і grandfathered планаў. Але гэта не адносіцца да самозастрахованным планах (больш буйному працадаўцу, тым больш верагоднасці, што яны самострахование, а не пакрыццё пакупкі для сваіх работнікаў, 61 адсоткаў усіх работнікаў з ахопам працадаўцы спонсируемыхами падпадаюць пад самозастрахованным планы).
Да 31 ліпеня кожнага года, страхавальнікі паведамляюць Да з іх прыдатныя даходамі і выдаткамі дадзенымі папярэдняга года.
Страхавальнікі лічаць, што адказваюць патрабаванні MLR, калі яны правялі па меншай меры 85 адсоткаў буйных групавых прэмій па медыцынскім абслугоўванні і паляпшэнню якасці, і 80 адсоткаў малых груп і асобных рынкавых прэмій па медыцынскім абслугоўванні і паляпшэнню якасці.
Страхавальнікі, якія не адказваюць гэтым мэтам павінны накіраваць зніжкі на страхавальнік, па сутнасці, кампенсуючы іх за тое, што На суме прэмій, якія былі занадта высокія. Патрабаванні MLR ўступілі ў сілу ў 2011 годзе, а першыя праверкі зніжкі былі разасланыя ў 2012 годзе З 2014 года аб'ёмы зніжкі былі заснаваныя на тры гады ў сярэднім СКЛО страхоўшчыкам, MLR, а не толькі за папярэдні год.
HHS можа накладаць грашовыя штрафы на страхавальнікаў, якія не паведамляюць дадзеныя MLR, або якія не адпавядаюць патрабаванням прыціскной.
Хто атрымлівае Саступкі?
У 2017 годзе, прыкладна 3,9 мільёна людзей атрымалі MLR зніжку, альбо непасрэдна ад іх страхавых кампаній, або прайшлі праз ад сваіх працадаўцаў. Гэта толькі каля 1,2 працэнта насельніцтва ЗША, так што большасць людзей не атрымліваюць MLR зніжкі. Вядома, правілы MLR Аса прымяняюцца толькі ў цалкам застрахаваныя планы працадаўцы спансаваных і індывідуальныя планы рынку. Яны не адносяцца да самозастрахованными планах групы, або ў Medicare і Medicaid, якія ахопліваюць значную частку насельніцтва (але існуюць асобныя правілы MLR для планаў Part D Medicare Advantage і, і для Medicaid кіраванага планы сыходу ).
Але нават сярод медыцынскіх планаў, якія ў адпаведнасці з правіламі MLR Аса, большасць у адпаведнасці і не павінны пасылаць зніжку праверкі. І захаванне палепшылася на працягу доўгага часу. 95 адсоткаў людзей з індывідуальным пакрыццём медыцынскага рынку былі ахоплены планамі , якія адказваюць патрабаванні MLR ў 2016 годзе (а не толькі 62 працэнтаў членаў у 2011 годзе). У вялікай групе рынку, 96 працэнтаў залічаных ў планах, якія адказваюць правілы MLR ў 2016 годзе, а ў невялікім рынку групы, 90 працэнтаў залічаных былі ахоплены СЛРАМИ-сумяшчальнымі планамі ў 2016 годзе.
MLR зніжкі заснаваныя на ўвесь блок страхоўшчыка бізнесу ў кожным сегменце рынку (вялікая група, і індывідуальнай / невялікай групы). Так што гэта не мае значэння , які працэнт вашых прэмій былі выдаткаваныя на вашы медыцынскія выдаткі, або які працэнт ад агульнай сумы страхавых узносаў вашага працадаўцы групы былі выдаткаваныя на агульныя медыцынскія выдаткі групы. Важна тое агульнае, калі ўсе прэміі членаў страхоўшчыка аб'ядноўваюцца, і ў параўнанні з агульнай сумай, якую страхоўшчык выдаткаваў на медыцынскія выдаткі і паляпшэння якасці.
Відавочна, што гэта не будзе працаваць, каб глядзець на СКЛ на больш індывідуальным узроўні, так як чалавек, які застаецца здаровым на працягу ўсяго года, магчыма, усяго толькі некалькі сотняў даляраў у формуле вынаходкі, у параўнанні з некалькіх тысяч даляраў у выглядзе прэмій, у той час як чалавек, які вельмі хворы можа мець мільёны даляраў у формуле вынаходкі, у параўнанні з тымі ж некалькіх тысяч даляраў у выглядзе прэмій. Уся сутнасць страхавання заключаецца ў аб'яднанні рызык кожнага па вялікай папуляцыі страхоўшчыкаў, так што, як працуюць правілы MLR таксама.
У асобна ўзятым рынку, страхавыя кампаніі, якія не адказваюць патрабаванням MLR проста пасылаюць зніжку праверку непасрэдна да кожнага страхавальніку. Але на рынку працадаўцы спансаваных (вялікая група і невялікая група), страхоўшчык адпраўляе чэк на зніжку на працадаўцы. Адтуль, працадаўца можа размяркоўваць грашовыя сродкі для залічаных або выкарыстоўваць зніжкі для скарачэння будучых узносаў або палепшыць льготы для супрацоўнікаў.
MLR зніжкі, як правіла, не абкладаюцца падаткам, але ёсць некаторыя сітуацыі, у якіх яны (у тым ліку сітуацыі, у якіх самазанятасці абітурыенты адлічваюць свае прэміі на іх падатковай дэкларацыі). IRS тлумачыць облагаемость млр зніжкі тут, з некалькімі напрыклад сцэнарыяў.
Колькі каштуюць Саступкі?
Усяго зніжак былі значна вышэй у 2011 годзе, чым яны былі ў наступныя гады, калі страхавальнікі прывыклі да новых правілах. Штогод CMS публікуе дадзеныя, якія паказваюць агульныя сумы зніжак і сярэднія скідкі для хатніх гаспадарак у кожным штаце, якія атрымалі льготы. На працягу першых шасці гадоў, MLR зніжкі вярнуліся каля $ 3,24 млрд спажыўцоў:
- $ 1,1 млрд на 2011 год (скідкі пасланыя ў 2012 годзе)
- $ 504 мільёнаў ў 2012 годзе (скідкі адпраўленыя ў 2013 годзе)
- $ 333 мільёнаў у 2013 годзе (скідкі пасланыя ў 2014 годзе)
- $ 469 мільёнаў ў 2014 годзе (скідкі адпраўленыя ў 2015 годзе)
- $ 397 мільёнаў у 2015 годзе (скідкі пасланыя ў 2016 годзе)
- $ 447 млн ў 2016 годзе (скідкі пасланыя ў 2017 годзе)
У 2017 годзе, сярэдні чалавек, які атрымаў зніжку MLR атрымаў $ 113, але значна вар'іравала ад аднаго стану да іншага. Людзі ў Каліфорніі, якія атрымалі льготы атрымалі ў сярэднім $ 599, у той час як людзі ў 11 штатах не атрымалі зніжкі на ўсё, таму што ўсё страхавальнікі ў гэтых штатах адказвае патрабаванням MLR.
Страхавальнікі праводзяць некалькі месяцаў кожны год вызначаюць, што іх ўзносы павінны быць на наступны год, і гэтыя прапанаваныя стаўкі двойчы правяраюцца дзяржаўнымі і федэральнымі Актуары. Але прэтэнзіі здароўя могуць значна вагацца ад аднаго года да іншага, а таксама прагнозах, якія страхавальнікі выкарыстоўваюць не заўсёды ў канчатковым выніку дакладна. Такім чынам, зніжкі MLR служаць адваротным ходам, у выпадку страхавальнікі ў канчатковым выніку няма неабходнасьці траціць 80 адсоткаў (або 85 працэнтаў у буйнамаштабным рынку) прэмій на медыцынскіх выдатках і павышэнні якасці.
Напрыклад, у 2017 годзе, калі страхавальнікі ўстанаўленне ставак для асобных рынкаў на 2018 год, была значная нявызначанасць у дачыненні да ці будзе Trump адміністрацыя працягваць забяспечваць федэральнае фінансаванне для скарачэння сумеснага нясення расходаў (КСА). У рэшце рэшт, адміністрацыя спыняецца, што фінансаванне, але гэта рашэнне было прынята ўсяго за некалькі тыдняў да пачатку адчыненай рэгістрацыі, і стаўкі ў большасці штатаў ужо ўстаноўлены. Страхавальнікі кінуліся ў многіх выпадках карэктаваць свае стаўкі ў некалькі дзён да адкрыцця заяўкі на ўдзел, але многія дзяржавы ўжо параілі страхоўшчык засноўваць свае стаўкі на здагадцы, што фінансаванне КСА будзе спынена, з больш нізкім узроўнем рэзервовага капіявання, якія будуць рэалізаваны, калі гэта Didn «т у канчатковым выніку справа.
Але ў Луізіяне, рэгулятары адзначылі ў верасні 2017 года (за месяц да фінансавання КСА была ліквідаваная федэральным урадам), што страхавальнікі ў стане тых, хто падаў стаўкі заснаваныя на здагадцы, што КСА фінансаванне скончыцца, і не было ніякага плана рэзервовага капіявання на месцы, каб наладзіць гэтыя стаўкі, калі федэральны ўрад прыняў рашэнне працягваць фінансаванне КСА страхавальнікаў. Замест гэтага дзяржава растлумачана, што правілы MLR будуць выкарыстоўвацца, каб разабрацца пазней, з абітурыенты атрымання зніжкі, пачынаючы з 2019 года, калі яны скончылі тым, што падвойнае фінансаванне КСА (праз больш высокія страхавыя ўнёскі, а таксама прамога федэральнага фінансавання).
У рэшце рэшт, што не збылося, паколькі фінансаванне КСА сапраўды ліквідаваны. Але падыход Луізіяны да сітуацыі з'яўляецца прыкладам таго, як правілы MLR могуць быць выкарыстаны для забеспячэння таго, каб спажыўцы ў канчатковым рахунку, абароненыя ў сітуацыях, калі невядома, як прэтэнзіі будуць у канчатковым выніку ў параўнанні з прэміяй даходу.
Як бы Прапановы па рэформе аховы здароўя дэмакратаў змяніць правілы MLR?
У сакавіку 2018 года, сенатар Элізабэт Уорэн (D, штат Масачусэтс) прадставіў Закон аб абароне спажыўца медыцынскага страхавання , накіраваных на стабілізацыю і абарону медыцынскага страхавання для спажыўцоў. Першая частка заканадаўства прадугледжвае павышэнне патрабаванняў да MLR для індывідуальнага і невялікага рынка групы да 85 адсоткаў, у выніку чаго іх у адпаведнасць з бягучымі вялікімі патрабаваннямі групы.
Гэта заканадаўства сааўтарам некалькіх бачных дэмакратаў у сенаце, у тым ліку Мэгі Hassan (Нью-Гэмпшыр), Берні Сандэрс (Вермонт), Камала Харыс (Каліфорнія), Тэмми Болдуін (штат Вісконсін), і Кірстен Gillibrand (Нью-Ёрк). Але гэта наўрад ці набіраць абароты ў Кангрэсе да таго часу, калі і калі дэмакраты маюць большасць.
Таму на некаторы час, цяперашнія правілы MLR, верагодна, застануцца на месцы. Але Закон аб абароне правоў спажыўцоў медыцынскага страхавання служыць дарожнай карты, дзе дэмакраты хацелі б пайсці, калі яны аднавіць большасць, так што цалкам магчыма, што мы маглі бачыць больш жорсткія абмежаванні на страхавальнікаў ў наступныя гады. Каб было ясна, многія страхавальнікі, асабліва ў асобна ўзятым рынку, мелі РСЗА значна вышэй 80 працэнтаў на працягу апошніх некалькіх гадоў. Некаторыя з іх былі больш чым на 100 адсоткаў, што з'яўляецца відавочна непрымальным і з'яўляецца адной з прычын прэміі рэзка ўзрасла ў асобных рынкавых-страхоўшчыкаў, відавочна, не можа быць марнаваць больш прэтэнзій, чым яны збіраюць у выглядзе прэмій.
Але для некаторых страхоўшчыкаў, пераход да больш высокага патрабаванню MLR ў асобных і малых рынках групы прымусяць іх стаць больш эфектыўным. З іншага боку манеты, аднак, людзі сцвярджаюць, што правілы MLR ня стымуляваць страхоўшчыкаў, каб аказаць ціск на медыцынскіх работнікаў (бальніцы, лекары, вытворцы лекаў і г.д.), каб знізіць агульныя выдаткі, паколькі страхавыя ўнёскі могуць быць проста паднятыя, каб захаваць з павелічэннем выдаткаў на ахову здароўя. Страхоўшчыкам проста прыйдзецца выдаткаваць большую частку гэтых прэмій на медыцынскіх выдатках, але і для спажыўцоў, прэміі могуць працягваць расці на узроўнях, якія з'яўляюцца няўстойлівымі без Прэміум субсідзіравання.
> Крыніцы:
> Цэнтры па Medicare і Medicaid Services. Цэнтр спажывецкай інфармацыі і страхавога нагляду. Медыцынскі Loss Ratio.
> Цэнтры па Medicare і Medicaid Services. Рэзюмэ 2016 Медыцынскі Страта Рацыён вынікаў . Паведамляецца , і публікацыі ў 2017 годзе.
> Урад Злучаных Штатаў Accountability Office. Ліст Камітэта Палаты прадстаўнікоў па адукацыі і працоўных рэсурсаў. Прыватнае медыцынскае страхаванне: Раннія індыкатары паказваюць , што большасць Страхоўшчыкі сустрэліся б ці перавышана новы каэфіцыент стандартнага медыцынскага Loss . 31 кастрычніка 2011.
> Уорэн, Элізабэт. Senate.gov. Закон аб абароне правоў спажыўцоў медыцынскага страхавання . Уведзены сакавіка 2018.