Чрескожная стымуляцыя складаней, чым здаецца.
Адна з самых вялікіх дзівацтваў ў неадкладнай тэрапіі сімптаматычнай брадыкардыі з'яўляецца схільнасцю прапусціць ўвядзенне атрапіну і перайсці прама да знешняй стымуляцыі. Гэта агульны выбар сярод фельчараў . Ідэя заключаецца ў тым , што атрапін выклікае такая падвышаная спажыванне кіслароду , што ставіць празмерную нагрузку на сардэчную цягліцу і можа прывесці да інфаркту міякарда .
Замест гэтага, мысленне ідзе, выкарыстоўваць чрескожных стымуляцыю, каб павялічыць частату сардэчных скарачэнняў без згубных наступстваў атрапіну.
Не ўдаючыся ў дыскусію пра тое, што з'яўляецца прыдатным выбарам ці не, важна прызнаць, падводныя камяні выкарыстання вонкавага чрескожной стымуляцыі. Гэта далёка не панацэя. Гэта высокая вастрыня гледжання, працэдура нізкачашчынная, якая прыносіць больш, чым яго доля блытаніны ў надзвычайную сітуацыю. Каб правільна крочыць пацыент у сімптаматычнай брадыкардыі, неабходна пераканацца, што ён цалкам разумее механіку і клінічнае прымяненне вонкавага чрескожных кардыёстымулятара.
гісторыя кардиостимуляции
Перш за ўсё, кардыёстымулятар былі вакол да таго часу, як чалавечае сэрца, як было вакол. Ён пастаўляецца са сваімі ўласнымі прыроднымі кардыёстымулятар -indeed, кожны кардиомиоцит можа выконваць гэтую ролю , калі гэта неабходна, але выкарыстанне электрычнасці , каб выклікаць сардэчны скарачэнне было прыкладна з канца 1700 - х гадоў, хоць і на жабах.
Тэрапеўтычныя кардыёстымулятар ударыў клінічную карціну ў сярэдзіне 1900-х гадоў і да гэтага часу атрымліваюць ўсё менш і разумней, з тых часоў. Ёсць имплантируемые кардыёстымулятар , якія выкарыстоўваюцца для пацыентаў з хранічнай сардэчнай арытміяй. Выкарыстанне чрескожных знешніх кардыястымулятараў, якія выкарыстоўваюць электроды, убудаваныя ў пластыру было выкарыстана ў і з лякарні з 1985 года.
машына
Ёсць некалькі марак і мадэляў чрескожных знешніх кардыястымулятараў, але ўсе яны ідуць той жа базавай канструкцыі. Сардэчны манітор здольны , па меншай меры , асноўны, бесперапыннай, аднаго выгляду электракарыёграмы (ЭКГ) у пары з кардыястымулятараў , які пастаўляецца з двума электродамі. Электроды, як правіла, ўбудаваны ў аднаразовых, папярэдне желатинированные прысоскі. У большасці сучасных мадэляў, частка кардыёстымулятар і падушачка падвоіцца як дэфібрылятар .
Большасць з іх таксама пастаўляюцца з друкаркай для запісу пацыента рытм ЭКГ і любыя спробы пэйсы або дефибриллировать яго. Многія прылады здольныя іншы жыццёва важнага маніторынгу знака, такія як неинвазивная артэрыяльны ціск (НИАДЫ), пульсоксиметрия , у канцы выдыху капнография і г.д. Ёсць некалькі трукаў , якія мы можам зрабіць , выкарыстоўваючы гэтыя і іншыя жыццёва важныя прыкметы , каб дапамагчы вызначыць правільную стымуляцыю. Больш падрабязна аб гэтым пазней.
Чрескожных пейсмекеров ёсць дзве зменныя, што заляцаюцца павінна кантраляваць: сілы электрычнага імпульсу і хуткасць імпульсаў у хвіліну. Ацаніць гэта даволі зразумела. Гэта лячэнне сімптаматычнай брадыкардыі, таму ўстаноўка хуткасць павінна быць хутчэй, чым арытмія пацыента. Звычайна мы здымаем для шэрагу каля 80 у хвіліну. Гэта залежыць ад мясцовасці, так што не забудзьцеся праверыць з вашым медыцынскім дырэктарам для кіраўніцтва па належнай частаце стымуляцыі.
Электрычны імпульс сілы вымяраецца ў миллиамперах (миллиампер для тых , хто ў курсе). Патрабуецца мінімальная колькасць энергіі, каб прарвацца праз парог пацыента, каб выклікаць скарачэнне. Гэты парог розны для кожнага пацыента і найбольш распаўсюджанай памылкі ў выкарыстанні чрескожных кардыёстымулятар не ў стане пракруціць энергію досыць высокімі. Для таго, каб зрабіць рэчы яшчэ больш складаным, існуюць розныя парогі шляху праводнасці сэрца і фактычнай сардэчнай мышцы, што азначае , што гэта магчыма для ЭКГ , каб паглядзець , як кардыёстымулятар працуе, але сардэчная цягліца фактычна не адказвае.
ўстаноўка прылады
Кожная мадэль адрозніваецца, і гэта вельмі важна, што кожны выхавальнік праводзіць час для азнаямлення сябе з прыладай, яна будзе выкарыстоўваць у палявых умовах. Гэта, як гаворыцца, працэдуры вельмі падобныя на розных марках.
У Pacer калодка павінна быць прымацаваная разам з электродамі кантролю. Калі чрескожных кардыёстымулятар і дэфібрылятар былі асобныя прылады, то Pacer калодкі павінны была быць змешчана ў баку дефібріллятора лапатак у выпадку спынення сэрца, законнага неспакой, калі гуляюць вакол з якая праводзіць сістэмай сэрца пацыента. Цяпер, калі большасць чрескожное кардыёстымулятар падвойныя, як дэфібрылятар, патчы часта размяшчаюцца аднолькава для абодвух відаў прымянення. Зноў жа, прытрымлівацца інструкцыям вытворцы.
Пацыент павінен быць падлучаны да манітора сэрца. Гэта вельмі важна. Для тых, хто знаёмы з тым, як большасць ручных кардыялагічныя дэфібрылятар працаваць, гэта агульная памылка выказаць здагадку, што кардыёстымулятар электроды (Pacer пляцоўкі) будуць таксама мець магчымасць кантраляваць сардэчны рытм пацыента. Вось як працуюць дэфібрылятар, але дэфібрылятар даставіць адзін шок, а затым вярнуцца да маніторынгу рытму. Чрескожное кардыёстымулятар бесперапынна дастаўляць імпульсы і рэальна не маюць магчымасці кантраляваць што-небудзь праз Pacer калодкі.
Пераканайцеся, што манітор ЭКГ усталяваны чытаць провад праз электроды маніторынгу, а не праз Pacer калодкі. Паколькі камбінацыя дэфібрылятар / кардыёстымулятар выкарыстоўвае адны і тыя ж патчы для абодвух электрычных метадаў лячэння, гэта вельмі лёгка ўсталяваць гэта няправільна. Калі ён усталяваны, каб прачытаць калодкі, шматлікія прылады проста не будуць працаваць, калі PACING выпрабоўваюцца.
Ідучы пацыент
Пасля таго, як прылада правільна ўжываюцца і актываваў, звярніце ўвагу на иноходец пікі ў удасканаленьні ЭКГ. Пасля таго як мы што, пара ступіць пацыент:
- Усталюйце патрабаваную хуткасць удараў у хвіліну. Большасць прылад па змаўчанні хуткасці паміж 70-80, але хуткасць рэгулюецца з дапамогай які заляцаецца.
- Павышэнне ўзроўню энергіі , пакуль імпульсы ня выклікаць QRS комплекс, які вядомы як захоп. Манітор ЭКГ пакажа цвёрды шып для кожнага імпульсу і калі кожны шып непасрэдна вынікае QRS комплексу, захоп дасягаецца (гл малюнак вышэй).
- Адчуйце для радыяльнага імпульсу. Там павінен быць радыяльным імпульс для кожнага комплексу QRS, ці гэтая рэч не дапамагае. Калі пацыент не перфузии радыяльнага пульса, крывяны ціск усё яшчэ занадта нізкі, каб быць устойлівымі.
- Bump ўверх энергіі 10 миллиампер міма пункту захопу. Гэта зніжае верагоднасць страты захопу ў будучыні.
Пасля таго, як кардыёстымулятар працуе і стан хворага паляпшаецца, лічаць седации. Гэтая рэч балюча, як вар'ят. Там будзе шмат шкілетных цягліц грудной сценкі з кожным імпульсам. Пацыент можа трываць яго на працягу некалькіх хвілін, але не занадта доўга. Калі гэта прымяняецца ў поле, пацыент ўсё яшчэ павінен быць дастаўлены ў бальніцу, перш чым нешта больш інвазівного (і менш хваравітае) можа замяніць чрескожных кардыёстымулятар.
Пасткі Чрезкожной электрастымуляцыі
Тры словы: запісвай! Запісвай! Запісвай! Самая распаўсюджаная памылка, якую я бачыў у з пазабальнічную чрескожная прымянення кардыёстымулятара з'яўляецца няздольнасць захапіць. Самая вялікая прычына скажэнні ЭКГ і мяркуючы, што захоп адбыўся.
Калі, здаецца, патрапіўшы прама перад QRS комплексах Pacer знітоўкі, можа апынуцца, што прылада дапамагае (гл малюнак вышэй). Ёсць некалькі прыкмет, якія дапамогуць пазбегнуць гэтай памылкі:
- Параўнайце загадзя зменлівым рытм з тым, што выхавальнік лічыць гэта «крочыць» рытм. Праўда захоп пакажа рознае адукацыю комплексу QRS, паколькі цэнтр імпульсу прыходзіць з іншага месца (гіганцкі пластыр на грудзях, што гэта гэтак жа вялікім, як сэрца, а не нейкае завастрыць месца ўздоўж шляху праводнасці сэрца). Калі фарміраванне КСС не змяніўся, захоп вельмі малаверагодна.
- Калі Pacer шыпы пераўзыходзяць колькасць QRS комплексаў, мы яшчэ не дасягнулі захопу яшчэ. На малюнку вышэй, ёсць тры пікі, але толькі два QRS комплексаў у частцы паласы без захопу.
- Калі Pacer знітоўкі на зменных адлегласцях ад QRS комплексаў, ня захопу.
- Калі энергія ніжэй за 40 миллиампер для дарослага пацыента, гэта вельмі малаверагодна, што захоп можа адбыцца. У большасці пацыентаў парог вышэй за гэты ўзровень. Уключыце яго на прыступку вышэй. Большасць прылад павелічэння энергіі з крокам пяці-ці дзесяць-миллиампер.
КСС для кожнага шыпа; эўрыка! У нас ёсць захоп!
Не так хутка ... у нас ёсць імпульс з гэтым? Электрычны захоп вызначаецца на ЭКГ, але фізічны захоп ацэньваецца праз жыццёва важныя прыкметы. Другая найбольш распаўсюджаная памылка, якую я бачу, гэта няздольнасць пацвердзіць фізічны захоп. Паглядзіце на гэтыя прыкметы:
- Радыяльны імпульс для кожнага QRS з'яўляецца лепшым паказчыкам. Гэта сведчыць аб тым, што кожны выхавальнік сардэчнае скарачэнне з'яўляецца дасягненне сісталічнага артэрыяльнага ціску, па меншай меры, 80-90 мм рт.
- Хак для складаных пацыентаў, каб назіраць пульс оксиметрию сігналу. Калі сігнал адпавядае QRS хуткасці , якая павінна быць стаўка , устаноўленая на прыладзе, або жа мы на самай справе не які здымаецца то мы ведаем , што сэрца сціскаецца з кожным QRS. Вазьміце крывяны ціск, каб убачыць, калі ціск з'яўляецца устойлівым. Калі яна нізкая, болюс вадкасці можа дапамагчы выправіць гэтую праблему. Абавязкова пракансультуйцеся з медыцынскім напрамкам.
Пазбягайце выкарыстанне соннага пульса як паказчык фізічнага захопу. У шкілетных цягліцах, якія прыходзяць з чрескожной стымуляцыяй зрабіць гэта вельмі цяжка вызначыць сонныя імпульсы. Яны ёсць, але, можа быць, не так хутка, як иноходец, што ўся прычына, каб праверыць пульс у першую чаргу.
І, нарэшце, лячыць боль. Існуе, па меншай меры адзін прыклад пацыента Sustaining апёкаў ад иноходца калодак і пацыентаў амаль паўсюдна скардзяцца на болі ад шкілетнай мышачнай стымуляцыі з чрескожной стымуляцыі.
> Крыніцы:
> Bocka, J. (1989). Знешнія чрескожных кардыёстымулятар. Аналы неадкладнай медыцынскай дапамогі , 18 (12), 1280-1286. DOI: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Апёкі быць жывымі: ўскладненне чрескожной стымуляцыі сэрца. Critical Care, 18 (6). DOI: 10,1186 / s13054-014-0622-х