Атрапін або Стымуляцыя?
У большасці догоспитальной неадкладнай медыцынскай службы вакол Злучаных Штатаў, ёсць два варыянты для непасрэднага лячэння сімптаматычнай брадыкардыі даступныя для фельчараў : чрескожная ЭКС (TCP) або ўнутрывеннага ўвядзення сульфату атрапіну. У многіх сістэмах ёсць спрэчкі аб тым, якое лячэнне мадальнасць з'яўляецца пераважнай. Гэта выдатны прыклад таго, як доказная медыцына вагальнай паміж апрацоўкамі для некаторых умоў, заснаваных на кучы дадзеных, якая назапашваецца на адным баку дыскусіі ці іншай.
сімптомам брадыкардыі
Брадыкардыя (павольна сардэчнага рытму) , як правіла , вызначаецца як частата пульса менш за 50 удараў у хвіліну (BPM). Мы атрымліваем занепакоеныя, калі ў пацыента з брадыкардыяй мае сімптомы, якія могуць быць выкліканыя павольным пульса або, пацыент мае сімптомы, якія выкліканы адно і тое ж, які выклікае брадыкардыю. У любым выпадку, пацыент, як кажуць, сімптаматычная брадыкардыя. Сімптомы, якія суправаджаюць брадыкардыі і лічацца важнымі з іх з'яўляюцца:
Некаторыя людзі, асабліва цягавітасць спартсмены, могуць мець спачываюць частату сардэчных скарачэнняў, якія павольней, чым 50 BPM і ў той час як гэта тэхнічна брадыкардыя, яна прыходзіць без сімптомаў (бессімптомных).
Нестабільная або Стабільны Сімптом брадыкардыя
Гэтыя сімптомы могуць быць падзеленыя на дзве катэгорыі: гемадынамічнымі нестабільнымі у параўнанні з гемадынамічнымі стабільнай. Гемадынамічнымі нестабільныя брадыкардыі ставяцца да тых, якія прыводзяць да страты кровазабеспячэння і суправаджаецца гіпатаніі або сімптомамі, якія паказваюць адсутнасць кровазабеспячэння мозгу (галавакружэнне, непрытомнасці, і блытаніны).
Як правіла, гэтыя сімптомы з'яўляюцца вынікам брадыкардыі, таму фіксацыя брадыкардыі могуць вырашыць сімптомы.
Боль у грудзях і цяжкасці дыхання могуць суправаджаць альбо гемадынамічнымі стабільнай ці нестабільнай брадыкардыі. Пры нестабільнай брадыкардыі, адсутнасць перфузии можа быць прычынай болі ў грудзях або дыхавіцу.
У стабільнай брадыкардыі, іншыя сардэчныя ўмовы могуць быць вядучымі да абодвух сімптомах і брадыкардыі. Некаторыя сістэмы экстранай медыцынскай службы лічаць брадыкардыі стабільным, калі толькі спадарожныя сімптомы з'яўляюцца боль у грудзях або дыхавіца. Іншыя сістэмы лічаць нестабільнымі. Медработнікі павінны заўсёды сачыць за іх мясцовыя пратаколы.
Атрыявентрыкулярная Блок (АУБ)
Некаторая брадыкардыя можа быць следствам дрэннай праводнасці праз атрыявентрыкулярная (AV) вузел , які перадае імпульс , кажучы сэрца сціскацца ад перадсэрдзя (два верхніх камер) да страўнічка (ніжнія дзве камер). Вузел AV забяспечвае маленечкую паўзу ў правядзенні імпульсу, каб даць час для крыві, каб выціснуць з перадсэрдзя і цалкам запаўняюць жалудачкі. Пасля паўзы, імпульс пасылаецца ўніз пучка Гиса і валокнах Пуркинье , дзе ён выклікае страўнічкі сціскацца і штурхаць кроў у артэрыі (імпульс). Сэрца блокі (іншы тэрмін для AVB) у трох градусаў.
Ва- першых AVB ступені проста павялічвае натуральную паўзу , што вузел AV мяркуецца стварыць. Першая ступень АВБ не шмат, калі такія маюцца, уплыў на частату сардэчных скарачэнняў. Хуткасць у гэтым выпадку па-ранейшаму усталёўваецца сінусового вузла, размешчанага ў левым перадсэрдзяў.
Большасць першых блокаў ступені лічацца бясшкоднымі.
Ёсць два тыпу другой ступені АВБ:
- Другі тып ступені I (таксама вядомы як Wenckebach) уяўляе сабой прагрэсавальнае запаволенне праводнасці праз вузел AV , пакуль імпульс не робіць гэта праз з перадсэрдзяў ў жалудачкі. Пасля таго, як гэта адбудзецца, то праводнасць пачынае больш хутка, а затым паступова запавольваецца зноў. Калі адкінутыя імпульсы здараюцца досыць часта, гэта можа паменшыць BPM да менш чым 50. Напрыклад, калі пацыент мае тып 1 секунду АВБ градусаў і кожны трэці ўдар сэрца не адбываецца, але сінусовый вузел адпраўляе 70 імпульсаў у хвіліну, у выніку частата пульса будзе 46 у хвіліну.
- Другі тып ступені II не прагрэсуюць , як тып I, але ён па- ранейшаму прыводзіць да некаторых імпульсаў не праводзіцца праз вузел AV і прапушчанага такт. Упушчаныя ўдары могуць адбыцца ва ўзоры або ў выпадковым парадку. У любым выпадку, страта досыць удараў у хвіліну можа выклікаць імпульс, каб быць менш, чым 50 BPM і будзе лічыцца брадыкардыя.
Трэцяя ступень АВБ (таксама называецца поўнай АВБ або поўная блакада сэрца) узнікае , калі імпульсы ня з'яўляюцца , каб зрабіць яго праз вузел AV на ўсіх. У гэтым выпадку перадсэрдзе будзе біць барабан сінусового вузла, а страўнічкі будуць рабіць сваю справу. Страўнічкі, не маючы хутчэй кардыёстымулятар прытрымлівацца, будзе біць дзесьці паміж 20-40 BPM, шмат досыць павольна, каб лічыць брадыкардыя. Нягледзячы на тое што называецца поўны блок, падчас трэцяй ступені АВБ там яшчэ можа быць некаторыя праводнасці праз вузел AV. Калі праводнасць з'яўляецца занадта павольнай, страўнічкі не будуць чакаць, каб убачыць, калі што-небудзь прышэсце праз і будуць паводзіць сябе так жа, як яны б, калі б праводнасць была цалкам блакаваныя. Гэты нюанс вельмі важны пры абмеркаванні таго ці не спрабаваць атрапін наогул для поўных блокаў сэрца.
Лячэнне сімптаматычнай брадыкардыя
Стабільная брадыкардыі вырашаецца шляхам апрацоўкі асноўнай прычыны брадыкардыі. Калі гэта звязана з вострым інфарктам міякарда (ІМ), апрацоўку AMI павінны мець станоўчы ўплыў на брадыкардыі. Калі гэтыя лекі звязаныя, выдаленне або карэкціроўка лекі павінны дапамагчы.
Нестабільныя брадыкардыі варта разглядаць непасрэдна. Пры адсутнасці лячэння гемадынамічныя нестабільная брадыкардыя можа выйсці з-пад кантролем-за адсутнасць перфузии можа дадаткова ўздзейнічаць на сардэчны крывацёк. Зніжэнне перфузии ў мозгу можа прывесці да інсультаў, галавакружэнне або блытаніны.
Ёсць тры спосабу лячэння нестабільны сімптаматычнай брадыкардыі: павышаюць крывяны ціск (і, такім чынам, перфузии) за кошт павелічэння аб'ёму вадкасці ў сардэчна-сасудзістай сістэмы, звужаючы перыферычныя крывяносныя пасудзіны, каб штурхаць кроў у бок жыццёва важных органаў, або павелічэнне частаты сардэчных скарачэнняў. Найбольш паспяховае лячэнне выкарыстоўвае камбінацыю ўсіх трох.
Болюс IV вадкасці заваранай можа дапамагчы павысіць крывяны ціск і палепшыць кровазабеспячэнне. Sympathomimetic прэпараты, такія як допаміна, могуць дапамагчы шунт крыві ад перыферыі і засяродзіць ціск на ядро, асабліва мозг і сэрца. Sympathomimetic прэпараты могуць таксама спрыяць павелічэнню частоты сардэчных скарачэнняў, якая з'яўляецца найбольш прамым лячэннем магчыма. У большасці выпадкаў, значнае павелічэнне частоты сардэчных скарачэнняў будзе зыходзіць толькі ад любога кіраўніка атрапінам сульфату або тэрапеўтычнай стымуляцыі.
А цяпер, дэбаты.
Атрапін або чрескожной электрокардиостимуляции
Амерыканская асацыяцыя сэрца рэкамендуе атрапін сульфат ў якасці першай лініі лячэння сімптаматычнай брадыкардыі, незалежна ад таго, ці з'яўляецца гэта з-за AVB ці не. Тут нюанс поўных блокаў сэрца прыходзіць. Звычайна лічыцца, што ў той час як атрапін паляпшае праводнасць праз вузел AV, ён не будзе нічога для сапраўднага шчырага сэрца блока зрабіць.
Права пра час, чрескожная стымуляцыяй (магчымасць часова прымяняць электрычны кардыёстымулятар звонку з дапамогай пластыраў на грудзях і / або спіны) стала даступнай для фельчараў у гэтай галіне, выкарыстанне атрапіну стала аспрэчвацца. Ёсць некалькі прычын, дадзеныя. Найбольш распаўсюджанай прычынай з'яўляецца тое, што атрапін павышае выкарыстанне кіслароду ў сардэчнай цягліцы, што можа пагоршыць AMI. Другі найбольш распаўсюджанай прычынай з'яўляецца тое, што атрапін не ўплывае на поўныя блокі сэрца.
Ні адна з гэтых прычын мае месца крытыкі, аднак. Там няма Апублікаваных доказаў таго, што атрапін, пры увядзенні сімптаматычнай брадыкардыі, пагаршае інфаркт міякарду. Акрамя таго, поўная АВБ з'яўляецца надзвычай рэдкім захворваннем, якое з'яўляецца адносна лёгка вызначыць з дапамогай ЭКГ. Нават калі трэцяя AVB ступені распазнаецца або невыразная і атрапін ўводзяць, у горшым выпадку не будуць ніякіх зменаў сардэчнага рытму і, у лепшым выпадку, будзе некаторае паляпшэнне.
Нежаданне выкарыстоўваць атрапін пагаршаецца перакананьнем, што чрескожная ЭКС лёгка наносяцца на догоспитальном этапе і што гэта дабраякаснае лячэнне з мінімальнымі пабочнымі эфектамі. На практыцы TCP часта няправільна прымяняюцца фельчарам і пацыенты не заўсёды маюць станоўчыя вынікі нават тады, калі медработнік лічыць, што кардыёстымулятар «захоп» (у выніку скарачэння страўнічкаў і імпульс для кожнага крочаць імпульс). Выкарыстанне TCP з'яўляецца высокай вастрыня гледжання, нізкі навык частоты са значным патэнцыялам для няправільнага прымянення.
Bottom Line: Медыцына Перад Edison
У мнеманічнай цяжкай галіне неадкладнай медыцынскай дапамогі, гэтыя дэбаты часта вытрыманыя ў тым, каб выкарыстоўваць Эдысан (электрычнасць) або лекі (атрапін) у лячэнні нестабільнай брадыкардыі. Аналагічнае абмеркаванне, без дыскусій няпоўнага ці існуе выкарыстоўваць Эдысан або лекі для нестабільнай тахікардыі.
Лепш за ўсё, каб памятаць, каб прытрымлівацца амерыканскай асацыяцыі сэрца і даць атрапін паспрабаваць. Наяўныя дадзеныя сведчаць аб тым, што яна не будзе шкодзіць пацыенту. Калі атрапін будзе працаваць, як правіла, працуе на працягу адной хвіліны адміністрацыі. Калі дзве дозы і праз дзве хвіліны, атрапін не зрабілі трук, то прыйшоў час перайсці да TCP.
> Крыніцы:
> Brady WJ Jr, Harrigan РА. Дыягностыка і лячэнне брадыкардыі і атрыявентрыкулярная блакады , звязанай з вострай каранарнай ішэміі. Экстра Med Clin North Am. 2001 May; 19 (2): 371-84, XI-XII. Агляд.
> Brady WJ, Суорт G, DeBehnke DJ, Ма OJ, Aufderheide TP. Эфектыўнасць атрапіну ў лячэнні гемадынамічнымі нестабільнай брадыкардыі і атрыявентрыкулярная блакадзе: догоспитальные і аддзяленні неадкладнай дапамогі меркаванняў. Рэанімацыя. 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Морысана LJ, Лонг Дж, Вермеулен М, Шварц У, Sawadsky У, Франк Дж, Камерон У, R Берджесс, Шчыт Дж, Бэгли Р, Mausz У, Брюэр JE, Дорыян П. Рандомізірованное кантраляванае даследаванне , параўноўвае тэхніка - эканамічнага бяспекі і эфектыўнасці добольничные крочачы па параўнанні з традыцыйным лячэннем: «PrePACE». Рэанімацыя. 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22 кастрычніка
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Догоспитальная чрескожная стымуляцыя сэрца сімптаматычнай брадыкардыі ці bradyasystolic сэрца: сістэматычны агляд. Рэанімацыя. 2006 жнівень; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Чэрвень 30. Агляд.
> Суорт G, Brady WJ - малодшы, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Востры інфаркт міякарда ўскладняецца гемадынамічнымі нестабільнай брадиаритмиями: догоспитальный і ЭД лячэнне з атрапінам. Am J Med экстрым. 1999 лістапада; 17 (7): 647-52.