Як здароўе Страхавыя кампаніі Працэс прэтэнзій
Пазову судовага рашэння ставіцца да вызначэння аплаты страхоўшчыка або фінансавай адказнасці пасля таго , як удзельнік страхавых выплат прымяняюцца да медыцынскай прэтэнзіі.
Як бальнічныя касы працэс і выдаюць прэтэнзіі
Медыцынскае страхаванне кампанія атрымлівае прэтэнзію і пачынаецца з першапачатковым аглядам апрацоўкі. Гэта выглядае для агульных памылак і якая адсутнічае інфармацыі.
Калі такая праблема, як напісанне імя пацыента ці які адсутнічае код дыягностыкі выяўляецца прэтэнзія можа быць адхіленая, таму ён можа быць паўторна з правільнай інфармацыяй. Калі патрабаванні прадстаўляюцца ў электронным выглядзе, першасная апрацоўка можа быць зроблена з дапамогай праграмнага забеспячэння і выганяць тых, якія з'яўляюцца няпоўнымі або па ўсёй бачнасці, ёсць памылкі.
Затым ён ідзе для агляду, каб праверыць патрабаванне ў дачыненні падрабязных пунктаў палітыкі страхавання плацельшчыкамі плацяжоў. Працэдурныя і дыягнастычныя коды разглядаюцца і НПИ прызначэнне лекара правяраецца. На дадзены момант, калі патрабаванне праходзіць, яно можа быць, і рада, грашовы перавод можа быць выдадзены лекарам і пацыентам.
Некаторыя прэтэнзіі накіроўваюцца на разгляд ўручную з дапамогай медыцынскага патрабаванні экзаменатараў, якія могуць ўключаць у сябе медыцынскія работнікі і праверку медыцынскай дакументацыі. Гэта больш верагодна, будзе неабходна для неадзначаныя працэдур для таго, каб пацвердзіць, што яны былі неабходныя па медыцынскіх паказаннях.
Гэтая частка працэсу можа заняць больш часу , паколькі мяркуе атрыманне медыцынскіх запісаў .
Вызначэння аплаты Ад прэтэнзій апратэставання
Ёсць тры магчымых зыходу прэтэнзій судовага рашэння. Пазоў можа быць выплачана, калі вызначана, што гэта кампенсуецца. Гэта можа быць адмоўлена, калі гэта вызначана, што не падлягаюць кампенсацыi.
Яна можа быць зменшана, вызначыўшы, што ўзровень сэрвісу выстаўлены конт не падыходзіць для дыягностыкі і працэдур кодаў. Затым аплачваецца на больш нізкім узроўні, вырашыў экзаменатарам прэтэнзій.
Паведамленне аб пералічэнні або Тлумачэнне Льгот
Калі прэтэнзіі апрацоўваюцца, плацельшчык паведамляе пастаўшчык дэталяў судовага рашэння ў выглядзе тлумачэння пераваг або паведамлення аб пералічэнні сродкаў.
Для прэтэнзій , якія маюць другасныя ці трацічныя страхоўкі , інфармацыя судовага рашэння першаснага плацельшчыка павінна быць накіравана, з электроннай прэтэнзіяй, для каардынацыі выгод. Гэтая інфармацыя павінна ўключаць у сябе:
- Плацельшчык выплачаная сума: сума ў доларах аплачваецца плацельшчыкам
- Зацверджаная сума: зацверджаная сума роўная сума па агульнай прэтэнзіі , якая была зацверджана плацельшчыкам
- Дазволена Памер: дапушчальная колькасць роўна колькасць для агульнага зацвярджэння , што было дазволена плацельшчыкам.
- Пацыент Адказнасць Сума: грашовая сума , якая нясе адказнасць за пацыент , які ўяўляе сабой пацыент, сустрахавання даплаты і адымаецца сумы
- Пакрыццё Сумы: крыта сума роўная сума , на агульныя прэтэнзіі , якая была пакрыта плацельшчыкам
- Сума зніжкі: доларавыя кошт першаснай зніжкі плацельшчыка або дагаворнага рэгулявання
- Дата Adjudication: дата пазоў быў вынес прысуд і / або выплачаныя
У тых выпадках, у якіх патрабуецца папера ці жорсткая Прэтэнзія копіі, копія першаснага страхавога тлумачэння пераваг павінны суправаджаць UB-04 або CMS 1500 формы.