Актыўнае назіранне, хірургія або радыяцыйны? Што даследаванні кажуць
З - за адсутнасці добра распрацаваных параўнальных даследаванняў, выбар для лячэння рака прастаты быў вельмі спрэчным. Тым не менш, у кастрычніку 2016 года, дзве знакавых артыкулаў, апублікаванай у New England Journal медыцыны справаздачнасці па выніках 10-гадовых ад 1643 смелых добраахвотнікаў, якія дазволілі сабе быць выпадковым чынам размеркаваны (падобна «чертежной саломка») для лячэння або з хірургічным умяшаннем, прамянёвай або актыўным назірання.
Першае даследаванне параўноўвала 10-гадовыя вынікі выжывальнасці, у той час як другія, кампаньён даследаванне, якія выкарыстоўваюцца апытальнікі для параўнання вынікаў якасці ў жыцці. Па-першае, мы абмяркуем пытанне выжывання. Затым мы абмяркуем якасць жыцця наступстваў.
Важнасць Дызайн даследаванні
Пошук добраахвотнікаў для ўдзелу ў рандомізірованный тэрапіі, а не выбіраць лячэнне сябе, цяжка дасягнуць. Гэта не дзіўна, што гэта адзінае даследаванне, калі-небудзь апублікаванае гэты тыпу. Тым не менш, рандомизация мае важнае значэнне для забеспячэння таго, каб пацыенты ў кожным з трох груп у роўнай ступені здаровыя і маюць эквівалентны тып рака прастаты. Без забеспячэння парытэту паміж групамі, вынікі даследавання будуць ненадзейнымі.
Параўноўваючы сябе да вывучэння
Асноўнае значэнне рандомізірованного даследаванні з'яўляецца тое , што нядаўна дыягнаставаны хворым на рак можа атрымаць дакладную інфармацыю аб тым , як тры найбольш распаўсюджаных падыходах да лячэння параўнання.
Аднак, каб зрабіць дакладныя параўнання, профіль пацыента павінны быць падобныя на пацыентаў, якія ўдзельнічалі ў даследаванні. Такім чынам, давайце разгледзім профіль удзельнікаў даследавання. Іх узрост вагаўся ад 50 да 69 гадоў, сярэдні ўзрост быўшы 62. У сярэднім САБАКІ быў 4,6. У адной чвэрці мужчын, лекар можа адчуваць вузельчык на прастату пальцам.
Дзевяць з дзесяці мужчын мелі ўзровень САБАКІ менш чым дзесяць (хоць там было некалькі пацыентаў з узроўнем САБАКІ ад 10 да 20). Тры чвэрці мужчын былі Gleason 3 + 3 = 6., адна пятая была Глісан 7, і адзін з пяцідзесяці мужчын былі Gleason балаў ад 8 да 10.
Маніторынг з Актыўным наглядам
што-небудзь пад назвай «рак» Маніторынг сядзіць дрэнна з пацыентамі і лекарамі, так. Гэта даволі новая ідэя і метадалогія ўсё яшчэ развіваецца. Метад маніторынгу ў дадзеным даследаванні абапіраўся амаль выключна на ПСА . Выкарыстанне наступнай біяпсіі або візуалізацыі з многопараметрической МРТ не рэкамендуецца што незвычайна па сённяшніх мерках. За 10 гадоў даследаванні, амаль палова мужчын у назіранні групы была зробленая аперацыя або апрамяненне , якое не з'яўляецца незвычайным. Асноўная філасофія актыўнага назірання з'яўляецца ўважліва сачыць за мужчынамі, і калі рак расце, ўжываць лячэбнае лячэнне да спрэдаў рака.
Ўплыў лячэння на выжыванне
Асноўны дызайн даследавання было адказаць на адзін вопрос- выжыванне. Калі людзі ўпершыню чуюць, што ў іх рак, большасць з іх паглынуты думкамі пра тое, як пазбегнуць ранняй смяротнасці. Калі выжыванне з'яўляецца прыярытэтам, гэта даследаванне ясна паведамляе , што метад лячэння не будзе ніякай розніцы.
Ва ўсіх трох групах, вынік быў той жа. Толькі 1 працэнт мужчын (у агульнай складанасці 17 людзей) памёр ад раку прастаты на працягу першых 10 гадоў. Гэтая лічба яшчэ ніжэй, калі мы лічым, што вынік быў бы, калі людзі з Глісан 7 і / або адчувальным вузельчыкам былі выключаны з даследавання. На працягу першых 10 гадоў было толькі шэсць выпадкаў смерці ў мужчын з Gleason 6 і нармальнай рэктальнага даследавання (шэсць чалавек былі раўнамерна размеркаваны па трох групах). Ўплыў лячэння на смяротнасць, па меншай меры, на працягу першых 10 гадоў, з'яўляецца недарэчныя.
Што Аб метастазамі?
Але што пасля 10 гадоў?
Гэта не вельмі высокі прыярытэт пытанне ў мужчын, якія рассоўваюць 70 а; мужчыны ва ўзросце 80 гадоў маюць больш шанцаў памерці ад няроднасныя прычын. Але гэта, безумоўна, важнае пытанне для людзей, якія знаходзяцца ў іх 50-х гадоў. Дадзенае даследаванне не паведамляе пра некалькі больш высокім рызыцы развіцця метастазаў для групы людзей, якія былі па наглядзе ў параўнанні з неадкладнай аперацыяй або прамянёвай тэрапіяй. У прыватнасці, толькі 29 мужчын, 13, якія мелі хірургію і 16, якія мелі радыяцыю, якія пражывалі з метастазамі пасля 10 гадоў; у той час як 33 мужчын на назіранні былі метастазы . Гэта будзе вылічацца на 3 працэнтаў вышэй рызыка метастазаў з назіраннем у параўнанні з неадкладнай аперацыі або прамянёвай тэрапіі. Не вельмі вялікая розніца, але, вядома, якая вынікае з, калі вы адзін з няшчасных людзей у 3 адсоткі.
Ўплыў Метастазы на выжыванне
Бо па меншай меры, 50 адсоткаў мужчын, якія развіваюць метастазы ў рэшце рэшт паміраюць ад рака прастаты, па-відаць, у адпаведнасці з гэтым даследаваннем, што людзі, якія лечацца з актыўным назіраннем будзе мець трохі больш высокі ўзровень смяротнасці (магчыма, ад 1 да 2 працэнтаў вышэй), што будзе адбываецца ад 10 да 20 гадоў пасля пастаноўкі дыягназу, у параўнанні з мужчынамі, якія падвяргаюцца неадкладнай аперацыі або апраменьвання. Тым не менш, гэты факт варта прымаць з буйным зернем солі, прымаючы пад увагу, што метады назірання былі выкарыстаны неадэкватнымі па сучасных стандартах. Як было адзначана вышэй, людзі назіралі толькі з PSA. Яны не мелі ніякага рэгулярнага сканавання з многопараметрической МРТ , ні якія - небудзь скрынінгавыя выпадковых біяпсіі выкананых на планавай аснове. Гэтыя пацыенты былі пакінутыя ў значнай ступені, каб пастаяць за сябе. Улічваючы гэта дзіўны ўзровень пагарды, павелічэнне хуткасць метастазаў толькі 3 працэнты на самай справе здаецца даволі нізкай.
Тэхналогія назірання значна палепшылася
Існуе яшчэ адна важкая прычына меркаваць , што чым вышэй частата метастазірованія ў гэтым даследаванні завышаную небяспека вядзення актыўнага назірання. Профіль мужчын , якія былі дапушчаныя ў дадзенае даследаванне, ня характэрны для тыпу мужчын , якія , як правіла , рэкамендуюцца для актыўнага назірання. Больш за чвэрць мужчын у гэтым даследаванні мелі Gleason мноства 7 або вышэй, адчувальнае вузельчык выяўленую на пальцавае рэктальнае даследаванне іх прастаты, ці абодвух. Гэта значна больш агрэсіўны тып рака профіль, чым звычайна рэкамендуецца для маніторынгу.
Тэхналагічныя ўдасканалення з хірургіі або радыяцыі?
Перад тым, як пакінуць наша абмеркаванне на выжыванне і перайсці да абмеркавання якасці жыцця, у мяне ёсць яшчэ адна заўвага, каб прапанаваць. Я крытыкаваў метадалогію ў даследаванні, абапіраючыся на маніторынг САБАКІ ў адзіночку неадэкватнымі. Але як наконт метадаў хірургіі або прамянёвай тэрапіі? Мы б чакаць больш высокую хуткасць вулканізацыі з выкарыстаннем тэхналогіі 2016 года ў параўнанні з тым, што мужчыны ў гэтым даследаванні атрымалі? Кароткі адказ: не. Хоць даследаванні рабатызаваных хірургіі паведамляюць больш хуткае гаенне, хуткасць отвержденія і тэмпы палавых і мочавыдзяляльнай аднаўлення не палепшыліся. Што да знешняга пучка выпраменьвання, узровень лячэння і пабочныя эфекты з сучаснымі IMRT знаходзяцца ў тым жа дыяпазоне.
Якасць жыцця мае значэнне, калі Выжыванне тое ж самае
Імкненне актыўнага назірання мае сэнс толькі тады, калі інтэрпрэтавана праз якасць жыццёвай перспектывы. Адзіная прычына, каб адмовіцца ад медыцынскага лячэння з'яўляецца цалкам абгрунтаваным асцярога, што нармальны палавой і мочавыдзяляльнай функцыі будзе сур'ёзна парушаная. Калі лячэнне не было ніякіх пабочных эфектаў, кожны можа мець лячэнне; людзі маглі рухацца далей са сваім жыццём і забыцца аб назіранні за перыядычную праверку PSA. Тым не менш, давайце звернемся да найбольш распаўсюджаным праблемах, звязаных з лячэннем, рызыка імпатэнцыі і нетрымання мачы.
Анкетаванне да і пасля лячэння
У спадарожных даследаваннях па ацэнцы якасці жыцця, усе ўдзельнікі былі апытаныя аб іх сэксуальнай функцыі і мачавы кантролі да лячэння, 6 і 12 месяцаў пасля лячэння, і далей штогод. У гэтым параўнанні, аперацыя была лёгка ідэнтыфікаваная як горшы варыянт з якасці жыцця пункту гледжання. Да пачатку лячэння, толькі 1 працэнт мужчын мелі нетрыманне мачы і неабходнасці ўбіраюць пракладкі. Але гэты паказчык вырас да 46 адсоткаў праз 6 месяцаў пасля аперацыі, і паступова паляпшаюцца да 17 адсоткаў праз 6 гадоў. Праз шэсць гадоў пасля таго, як выпраменьванне з другога боку, толькі 4 працэнты мужчын патрабуецца пэд. Восем адсоткаў мужчын на назіранні патрабуецца пэд (памятаеце, што блізка да 50 адсоткам мужчын на актыўным назіранні Падвергнуліся затрымка аперацыі або апраменьвання).
Ўплыў лячэння на палавой функцыі
Я думаю, што самы кароткі спосаб паведаміць вынікі даследавання на палавую функцыю / ўздзеянне, каб даць вам прамая цытата з даследавання:
«Зыходна 67 адсоткаў мужчын паведамілі эрэкцыю дастаткова для палавога акта фірмы, але на 6 месяцаў, якія зваліліся на 52 працэнтаў у групе актыўнага маніторынгу, да 22 працэнтаў у групе выпраменьвання і да 12 працэнтаў у групе хірургічнага лячэння. Эректільная функцыя заставалася горш у групе хірургіі ва ўсіх часовых кропках, і, хоць было некаторы аднаўленне да 21 працэнтаў у 3-х гадоў, гэты паказчык зноў знізіўся да 17 працэнтаў у 6 гадоў. Хуткасць 6 гадоў для групы выпраменьвання складала 27 адсоткаў. Хуткасці ў актыўнай групе кантролю склала 41 працэнтаў на працягу 3 гадоў і 30 працэнтаў у год 6. »
Нягледзячы на тое, што будзе непазбежна зніжэнне палавой функцыі з цягам часу ў гэтых адносна пажылых мужчын, вынікі да гэтага часу паказваюць, што аперацыя мае значна большае негатыўны ўплыў, чым або радыяцыя або актыўнае назіранне. Як адзначаецца ў даследаванні, трэць мужчын у гэтай узроставай групе ўжо бяссільны перад лячэннем. Бо раней імпатэнты не могуць быць зроблены больш нямоглымі з радыяцыяй, і іншыя сур'ёзныя пабочныя эфекты былі рэдкія, па-відаць, мала матывацыі, каб пазбегнуць выпраменьванняў у падгрупе мужчын, якія маюць існаваўшыя раней імпатэнцыя.
Высновы з гэтых двух Landmark даследаванняў
Ва- першае, узровень выжывальнасці з актыўным назіраннем роўныя неадкладнай аперацыі або радыяцыі з 10 гадоў. Для забеспячэння бяспекі і хуткасці выжывання за межамі 10 гадоў, мужчыны, якія плануюць актыўнае назіранне павінны выключаць наяўнасць якога-небудзь захворвання Глісан класа 7 або вышэй з многопараметрической МРТ ў пачатку даследаванні з наступным штогадовым сканов. Па-другое, паказчыкі выжывальнасці з выпраменьваннем эквівалентныя аперацыі, але з значна меншай колькасцю мачы і сэксуальных пабочных эфектаў. Акрамя сваіх сэксуальных пабочных эфектаў, выпраменьванне дзіўна добра пераносіцца. Калі лячэнне лічацца неабходным, выпраменьваннем з'яўляецца значна лепшым спосабам лячэння рака прастаты , чым з хірургіяй.