Уніфікаваны білінг для інстытуцыйных пастаўшчыкоў
Адзіная форма выстаўлення рахункаў UB-04 з'яўляецца чырвонай фарбай на белай стандартнай паперу формы прэтэнзіі, якая выкарыстоўваецца інстытуцыянальнымі пастаўшчыкамі для іскавых рахункаў. Хоць ён быў распрацаваны Цэнтрам па Medicare і Medicaid (CMS), яна стала стандартнай формай выкарыстоўваюцца ўсімі страхавальнікамі.
Нацыянальны камітэт Адзіны білінг і дызайн Амерыканская асацыяцыя бальніц і змяніць спецыфікацыі для Official UB-04 Электронны набор дадзеных.
Яны публікуюць Кіраўніцтва UB-04.
Можа хто Біл Прэтэнзіі Выкарыстоўваючы UB-04?
Любы інстытуцыянальны правайдэр можа выкарыстоўваць UB-04 для выстаўлення рахункаў медыцынскіх патрабаванняў .
- Супольнасць цэнтр псіхічнага здароўя
- Комплексная амбулаторны рэабілітацыйны цэнтр
- Крытычная бальніца доступу
- Канчатковая стадыя нырачнай хваробы аб'ект
- Федэральнай кваліфікаваны медыцынскі цэнтр
- гистосовместимости лабараторыя
- Галоўная агенцтва аховы здароўя
- хоспіс
- бальніца
- аб'ект Індыйскіх Паслуг
- арганізацыя закупак органаў
- Амбулаторныя паслугі фізічнай тэрапіі
- Прафесійныя паслугі тэрапія
- Паталогія прамовы паслугі
- Рэлігійнае немедыцынскае ўстанова аховы здароўя
- вясковая паліклініка
- Кваліфікаваны догляд аб'ект
Парады па падрыхтоўцы да UB-04
Для таго, каб запоўніць форму дакладна і цалкам, праверце наступныя пункты:
- Праверце з кожным страхавым плацельшчыкам, каб вызначыць, якія дадзеныя патрабуюцца.
- Пераканайцеся ў тым, што ўсе дадзеныя правільна і дакладна ўвесці ў адпаведных палях.
- Большасць інструкцый для стацыянарных і амбулаторных паслуг аднолькавыя. См Uniform Кіраўніцтва Billing для канкрэтных дэталяў.
- Калі ласка, увядзіце інфармацыю аб страхоўцы, уключаючы імя пацыента дакладна так, як ён з'яўляецца на страхавой картцы.
- Выкарыстоўвайце правільныя коды дыягностыкі (МКБ-9 або МКБ-10 ) і коды працэдур (СРТ / HCPCS) з выкарыстаннем мадыфікатараў , калі гэта патрабуецца.
- Выкарыстоўвайце толькі фізічны адрас у поле месцазнаходжаньня службы аб'екта.
- Не забудзьцеся ўключыць інфармацыю НПИ, дзе паказана.
Больш падрабязныя інструкцыі можна знайсці на www.cms.gov або www.nubc.org
Поля УБ-04
Ёсць 81 поля або лінія на UB-04, названае ў форме лакатараў або «FL». Кожная форма лакатар мае адзіную мэту.
- Форма лакатар 1 Billing імя пастаўшчыка, адрас, горад, штат, паштовы індэкс, тэлефон, факс, і код краіны
- Форма лакатар 2 пастаўшчыка білінгавай аплатай па імені, адрас, горад, штат, паштовы індэкс і ID , калі ён адрозніваецца ад поля 1
- Форма лакатара 3 пацыенты кантрольны нумар і медыцынскі нумар запісу для аб'екта
- Форма лакатара 4 Тып рахунку (TOB) Гэта чатыры лічбы кода , пачынаючы з нуля, у адпаведнасці з нацыянальнымі кіруючымі прынцыпамі аднастайных камітэта Billing.
- Форма лакатар 5 Федэральных падатковы нумар для вашага прадпрыемства
- Форма лакатар 6 Заявы і праз дату для абслугоўвання ахоплівае па пазове, у фармаце ММДДГГ.
- Форма лакатара 7 Ня выкарыстоўваецца
- Форма лакатара 8 Імя пацыента ў Прозвішча, Імя, фармат М.І.
- Форма лакатар 9 Хворы адрас, горад, штат, паштовы індэкс і код краіны
- Форма лакатар 10 пацыентаў дата нараджэння ў фармаце MMDDCCYY
- Форма лакатара 11 падлогу пацыента - M, F, або U
- Форма лакатар дата 12 Прыёму ў фармаце MMDDCCYY
- Форма лакатар 13 Прыёму гадзіну , выкарыстоўваючы два-значны код ад 00 паўночы да 23 За 11 гадзінаў
- Форма лакатар 14 Тып паездкі: 1 для надзвычайных сітуацый, 2 тэрміновых, 3 для факультатыўнага, 4 для нованароджанага, 5 для траўмы, 9 для атрымання інфармацыі не маецца.
- Форма лакатар 15 Кропка паходжання (крыніца паступлення)
- Форма лакатар 16 разраду гадзіну ў тым жа фармаце , як лініі 13.
- Форма лакатара статус 17 разраду з выкарыстаннем двухзначных кодаў з кіраўніцтва NUBC.
- Форма лакатара 18-28 Умовы кодаў з выкарыстаннем двухзначных кодаў з кіраўніцтва NUBC да 11 выпадкаў.
- Форма лакатар 29 стану няшчаснага выпадку (калі гэта дастасавальна) двухзначны код стану
- Форма лакатара 30. Не выкарыстоўваецца
- Форма лакатар 31-34 встречаемості коды і даты , выкарыстоўваючы інструкцыю NUBC для кодаў
- Форма лакатар 35-36 встречаемості кода пролетного і даты ў фармаце ММДДГГ
- Форма лакатара 37 Ня выкарыстоўваецца
- Форма лакатар 38 назву Адказнай боку і адрас
- Форма лакатар 39-41 кодаў кошту і сумы для асаблівых выпадкаў ад кіраўніцтва NUBC
- Форма лакатар 42 кодаў даходаў ад кіраўніцтва NUBC
- Форма лакатар 43 Revenue апісанне кода, вызваленне доследнага прылады (IDE) нумар або Medicaid фальц наркотыкаў NDC (нацыянальны код лекавага сродку)
- Форма лакатар 44 HCPCS (Сістэма аховы здароўя працэдуры агульнага кадавання), цэны размяшчэння, HIPPS (медыцынскае страхаванне проспективная плацежная сістэма) коды хуткасці
- Форма лакатар 45 месцаў абслугоўвання
- Форма лакатар 46 адзінак абслугоўвання
- Форма лакатар 47 Усяго : выдаткі
- Форма лакатара 48 непакрытыя выдаткі
- Форма лакатар 49 Page_of_ і дата стварэння
- Форма лакатар 50 Плацельшчык ідэнтыфікацыі (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатара план 51 здароўя ідэнтыфікатар (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма выпуску лакатар 52 інфармацыі (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 53 Прысваенне пераваг (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 54 Папярэднія выплаты (а) першасныя, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 55 Разлікова колькасць з - за (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 56 Аплатны ідэнтыфікатар пастаўшчыка нацыянальнага пастаўшчыка (НПИ)
- Форма лакатар 57 Іншы пастаўшчык ідэнтыфікатар (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Імя формы лакатара 58 Страхавальніка (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесным
- Форма адносіны Лакатар 59 пацыента (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 60 Страхавальніка унікальны ідэнтыфікатар (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар назву 61 Страхавая група (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар нумар 62 Страхавая група (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 63 Лячэнне код аўтарызацыі (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесны
- Форма лакатар 64 Нумар дакумента кіравання таксама згадваецца як унутраны кантроль колькасці (а) першаснага, (б) Другасны, і (с) троесным
- Імя формы лакатара 65 Страхавальніка працадаўцы (а) Першасны, (б) Другасны, і (с) троесным
- Форма лакатар 66 Коды дыягназу (МКБ)
- Форма лакатар 67 Прынцып код няспраўнасці, іншы дыягностыка і прысутнічае на прыёме (Poa) паказчыкаў
- Форма лакатара 68 Ня выкарыстоўваецца
- Форма лакатар 69 Дапускаючы коды дыягностыкі
- Форма лакатара 70 прычын для наведвання пацыента кодаў
- Форма лакатар 71 Перспектыўная сістэма аплаты (PPS) код
- Форма лакатар 72 Знешняя прычына пашкоджання кода і індыкатар РОА
- Форма лакатара 73 Ня выкарыстоўваецца
- Форма лакатар 74 Іншы код працэдуры і дата
- Форма лакатара 75 Ня выкарыстоўваецца
- Форма лакатар 76 Які прысутнічаў пастаўшчык НПИ, ID, класіфікатары, і прозвішча і імя
- Форма лакатар 77 Operating лекар НПИ, ID, класіфікатары, і прозвішча і імя
- Форма лакатар 78 Іншы пастаўшчык НПИ, ID, класіфікатары, і прозвішча і імя
- Форма лакатара 79 Іншы пастаўшчык НПИ, ID, класіфікатары, і прозвішча і імя
- Форма лакатара 80 Заўвагі
- Форма лакатара код 81 Таксанамія і класіфікатар