Калі медыцынскае страхаванне Адмаўляецца Акрыйце ER наведвання
Калі вы толькі скараціць палец у таблічнай піле, гэта даволі ясна, што аварыйная пакой павінна быць вашай наступнай прыпынкам. Але не ўсе надзвычайныя сітуацыі цалкам, што выразна.
Экстраныя нумары самага дарагія месцы , каб атрымліваць медыцынскае лячэнне, так і для некрытычных сітуацый страхавальнікі хочуць , каб іх члены выкарыстоўваць іншыя, больш танныя месцы, у тым ліку тэрміновых цэнтраў па догляду або офіса першаснай дапамогі правайдэра.
Калі пацыенты выкарыстоўваюць не-ER аб'екты, гэта менш затратная для страхоўшчыка, і гэта вядзе да зніжэння агульных медыцынскіх выдаткаў і зніжэнне страхавых прэмій-для ўсіх. Але ў выпадку для жыцця і канечнасці пагрозлівай сітуацыі, неадкладнай дапамогі, верагодна, будзе адзіным месцам, якое належным чынам абсталяваны для апрацоўкі пэўных сітуацый.
І загадка ў тым, што большасць людзей не навучаны ў неадкладнай медыцынскай дапамогі, так што калі ў вас узніклі сумненні адносна сур'ёзнасці медыцынскай сітуацыі, аблудных на баку асцярожнасць (г.зн. ісці ў аддзяленне неадкладнай дапамогі), як правіла, здаецца, як найбольш разумным рашэннем.
Anthem Стварае Супярэчнасць з новымі правіламі ER
Па большай частцы, страхавальнікі плацяць за гэтыя паездкі ў аддзяленне неадкладнай дапамогі. Але Anthem выклікала спрэчкі з новымі правіламі ў Грузіі, Індыяна, Місуры і Кентукі (ўступіў у сілу 1 ліпеня 2017), што перакладаць кошт наведванняў ER да пацыента, калі разгляд пазову вызначае, што сітуацыя не была надзвычайнай пасля ўсё.
Пацыент прафіляваных па Вокс пайшоў у аддзяленне неадкладнай дапамогі ў Кентукі з знясільваючай болі ў жываце і ліхаманка. Яе маці, былая медсястра, параіла ёй пайсці ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, так як яе сімптомы былі звязаны з апендыцытам , які лічыцца неадкладнай медыцынскай дапамогі. Але аказалася, што ў яе кіст яечнікаў замест гэтага, то, што было дакладна вызначылі толькі пасля таго, як медыцынская дапамога была аказана ў ER.
Anthem затым паслаў ёй рахунак на суму больш $ 12 000, заявіўшы, што яе заява была адмоўлена, таму што яна выкарыстоўвала ў аддзяленне неадкладнай дапамогі для ня неадкладнай медыцынскай дапамогі. Пацыент звярнуўся, адзначыўшы, што ў яе не было ніякага спосабу ведаць, што яе боль была ня надзвычайная, пакуль ER лекары не дыягнаставалі. У рэшце рэшт, пасля таго, як яе другі апеляцыі (і пасля таго, як пацыент абмяркоўваў яе гісторыю з вокс), Anthem аплаціў рахунак.
ER Bills часта выклікаюць галаўны боль
новыя правілы гімна, верагодна, уплывае мноства іншых пацыентаў праз гэтых чатырох дзяржаў. Але сюрпрыз медыцынскія рахункі, выкліканыя паездкай у ER не з'яўляюцца новымі.
Некаторыя дзяржавы маюць падобныя правілы Medicaid залічаныя, з больш высокімі даплатамі для несрочного выкарыстання неадкладнай дапамогі (хоць у адпаведнасці з правіламі Medicaid, то даплата па-ранейшаму намінальная у параўнанні з коштам які прадастаўляецца сыходу ў ER).
І людзі, якія выпадкова аказваюцца на ER, што гэта за межамі сеткі свайго плана страхавання можа ў канчатковым выніку з істотнымі медыцынскімі рахункамі, нягледзячы на тое, што ACA патрабуе не-grandfathered планаў у галіне аховы здароўя, каб пакрыць па-за сеткай экстранай дапамогі, як быццам гэта не- сетку.
Гэтыя патрабаванні ўжо даўно аб'ект пільнай увагі са страхавальнікамі двайны праверкі, каб пераканацца, што сыход быў на самай справе надзвычайны, перш чым плаціць непрацуючую-сеткі ER рахунку.
І нават калі страхоўшчык робіць аплаціць патрабаванне , як калі б гэта было ў-сеткі, па-за сеткай ER не абавязаны прымаць плацяжы страхоўшчыка ў якасці аплаты ў поўным аб'ёме, так як ER не мае дамовы са страхоўшчыкам, і можа балансаваць законапраект пацыента на часткі рахункі , якія засталіся пасля таго , як страхоўшчык выплачвае. Калі б гэта было ўстанова ў-сеткі, ER прыйдзецца спісаць частку законапраекта, у адпаведнасці з умовамі дагавора са страхоўшчыкам. Але няма такога патрабавання для якія выйшлі з сеткі аб'ектаў.
Характар неадкладнай дапамогі ўскладняе для пацыентаў, каб скакаць праз абручы страхавання, якія маглі б быць даволі проста.
У некрытычных сітуацыях людзі звычайна называюць сваю страхавую кампанію, каб спытаць аб папярэднім дазволе або пракансультавацца з першаснай медыка-лекар ці медсястра гарачай лініі, каб убачыць, што сыход рэкамендуецца. Але ў выпадку надзвычайнай сітуацыі, або тое, што, як уяўляецца, надзвычайная сітуацыя, з пункту гледжання-тых рэчаў пацыента можа быць прапушчана.
І па большай частцы, гэта так, як гэта павінна быць. Калі ваш муж мае інсульт, вы не павінны турбавацца аб выкліку вашай страхавой кампаніі-вы меркаваны патэлефанаваць па тэлефоне 911 або атрымаць у ER як мага хутчэй.
Але калі спажыўцы пачуць гісторыі пра тое, страхавальнікі, якія адмаўляюць ER рахункаў, таму што страхоўшчык пазней лічыцца сітуацыяй нечрезвычайным, гэта зразумела турботай. Пацыент у артыкуле Вокс адзначыў, што пасля вопыту яна мела з ёй ER рахункі і прэтэнзіі адмовы Anthem, у будучыні яна будзе «ісці да першаснай медыцынскай дапамогі, і яны павінны прымусіць [яе] ў машыне хуткай дапамогі, каб пайсці ў аддзяленне неадкладнай дапамогі «.
Разуменне вашай палітыкі-Before Гэта Emergency
Чым больш вы ведаеце аб тым, як працуе ваш план медыцынскага страхавання, тым лепш падрыхтаваныя вы будзеце для сітуацый, калі вы ў канчатковым выніку трэба выкарыстоўваць пакрыццё. Такім чынам, першы крок павінен уважліва прачытаць і зразумець палітыку. Людзі схільныя прытрымлівацца яго ў скрыню і забыцца пра гэта, пакуль яны не павінны выкарыстоўваць яго, але няма часу для гэтага ва ўмовах надзвычайнай сітуацыі. Такім чынам, у той час, калі вы не сутыкаецца непазбежную неабходнасць у медыцынскай дапамогі, прысесці з вашай палітыкай і пераканайцеся, што вы разумееце:
- Адымаюцца і з уласнай кішэні выдаткі на ваш план, і любыя даплаты , які ўжываецца для наведвання ER (звярніце ўвагу , што некаторыя палітыкі будуць адмаўляцца ад даплаты , калі вы ў канчатковым выніку трапляе ў бальніцу праз ER, і плата будзе замест гэтага звярнуцца да Ваша франшыза-гэта свайго роду рэчаў, якія вы хочаце, каб зразумець загадзя, таму патэлефанаваць у сваю страхавую кампанію і задаваць пытанні, калі вы не ведаеце, як працуе ваш план).
- Калі ваш план ахоплівае па-за сеткай сыходу , і калі так, то ці ёсць абмежаванне на вашыя выдаткі на па-за-сеткі абслугоўвання. Акрамя таго, калі ёсць больш чым адзін ER ў вашым раёне, вы хочаце, каб вызначыць, якія з іх знаходзяцца ў сетцы вашага плана і якія не з'яўляюцца, так як гэта не тая рэч, якую вы хочаце, каб турбавацца пра тое, у надзвычайнай сітуацыі.
- Калі ваш плана ёсць правіла, што прывядзе да адмовы прэтэнзіі для несрочного выкарыстання ER. Калі так, то азнаёмцеся з вызначэннем вашага страхоўшчыка надзвычайнага супраць нечрезвычайных. Калі рэкамендацыі не ўяўляецца відавочным, звярніцеся да страхоўшчыка, каб абмеркаваць гэта з імі, так што вы можаце зразумець, што ад вас чакаюць з пункту гледжання тыпу аб'екта варта выкарыстоўваць у розных сітуацыях (Anthem выкладзены кіруючыя прынцыпы ў лісце яны паслалі членам ў 2017 годзе, калі іх новыя правілы ў Грузіі, Індыяна, Місуры і Кентукі ўступіў у сілу).
- Якія патрабаванні вашага страхоўшчыка ў дачыненні да папярэдняга дазволу для наступных медыцынскіх працэдур, якія выцякаюць з ER візіту.
Што трэба рабіць, калі вы атрымаеце нечаканую ER Біл?
Калі вы атрымліваеце больш, чым чакалася, кошт пасля візіту ў ER, звярнуцца да свайго страхоўшчыка і пераканайцеся, што вы разумееце ўсе аб рахунку. Ці з'яўляецца гэта баланс законапраект ад па-за-сетак ER? Ці гэта патрабаванне адмову, таму што ваш страхоўшчык лічыцца ваша становішча ў нечрезвычайных? Першыя, як правіла, значна больш распаўсюджаным, але гэта таксама, на жаль, сітуацыя, калі пацыент мае менш у парадку рэгрэсу.
Калі вы атрымалі кошт балансу ад па-за-сеткі ER (г.зн. ваш страхоўшчык выплаціў частку прэтэнзіі, але ER з'яўляецца Білінг для астатняй часткі яго, а не спісання якой-небудзь з абвінавачванняў, таму што яны не маюць дагавораў з вашым страхоўшчыкам), ёсць некалькі рэчаў, якія вы хочаце зрабіць:
- Звярніцеся аддзелам страхавання свайго штата, каб убачыць, калі ёсць законы па абароне правоў спажыўцоў або правілы ў вашым стане, адрас баланс рахункаў у надзвычайных сітуацыях. Там няма федэральнага рэгулявання прадухілення балансу рахункаў ад якія выйшлі з сеткі правайдэраў, але некаторыя дзяржавы разгледзелі пытанне .
- Калі няма нічога, што ваш стан можа зрабіць, звярнуцца да па-за-сеткі ER наўпрост і паглядзець, калі яны будуць весці з вамі перамовы. Яны могуць быць гатовыя прыняць меншую суму ў якасці аплаты ў поўным аб'ёме.
Калі вы атрымалі паведамленне пра тое, што ваша заява была адмоўлена, таму што ваш страхоўшчык вызначыў, што ваша сітуацыя не была надзвычайная (і вы ўпэўненыя, што гэта, сапраўды, надзвычайная сітуацыя, або, па меншай меры, адзін, у якім прадбачлівы чалавек мог бы разгледзець яго аварыйны), у вас ёсць больш магчымасцяў з пункту гледжання працэсу абскарджання:
- Калі ваш план не grandfathered, то ACA гарантуе вам права на ўнутраны працэс апеляцыі, і калі страхоўшчык дагэтуль адмаўляе вашу прэтэнзію, вы таксама маеце доступ да знешняга агляду незалежнай трэцяй бокам (вось рэзюмэ таго, як заклікі працэс працы).
- Вы можаце пачаць з пачатку ўнутраны працэс абскарджвання са сваім страхоўшчыкам, а таксама шляхам выхаду на страхавой аддзел свайго штата, каб убачыць, калі ў іх ёсць якія-небудзь ўказанні для вас.
- Сачыце за тое, што адбываецца падчас працэсу абскарджання, у тым ліку імёны людзей, якіх вы кажаце з і любыя паведамленні, якія вы атрымліваеце ад вашай страхавой кампаніі. Вы таксама хочаце захаваць бальніцу ў пятлі, так як яны, магчыма, спатрэбіцца прадаставіць дадатковую інфармацыю ў страхавую кампанію для таго, каб прадэманстраваць, што ваша сітуацыя апраўдана паездку ў ER.
- Калі ўнутраныя і знешнія звароту няўдалыя, вы хочаце, каб вырашыць сітуацыю з бальніцай. Яны могуць быць гатовы скараціць свой кошт або стварыць кіраваны план аплаты.
Спрэчка вакол Surprise ER Bills
Вестка новых прынцыпаў ER Anthem ў Грузіі, Індзіану, Місуры і Кентукі было сустрэта з пратэстам ад пацыентаў і абаронцаў правоў спажыўцоў. Амерыканскі каледж лекараў неадкладнай адціснулі з відэа створана, каб вылучыць недахопы ў сістэме, якая па сутнасці задачы пацыентаў з разуменнем таго, што гэта і не з'яўляецца надзвычайнай сітуацыі, калі ў некаторых сітуацыях проста не можа быць ацэненая без выканання тэстаў.
Anthem сказаў, што іх падыход заснаваны на мове, які быў ужо ў іх кантрактах, а таксама пра тое, што «разумным непрафесіяналаў» стандарт заўсёды выкарыстоўваецца, але ў цяперашні час ужываюцца (гэта значыць, калі «разумным непрафесіянал» разгледзіць гэта надзвычайнае становішча, то гэта срочно). Але ясна, што гэта спрэчны крок. Пацыенты, медыцынскія работнікі, і абаронцы спажыўцоў асцерагаюцца, што гэтая практыка можа распаўсюдзіцца на больш страхоўшчык, у выніку чаго пацыентаў з нерашучасцю (у вельмі непадыходны час) аб тым, каб звярнуцца па медыцынскую дапамогу ў ER, што прыводзіць да патэнцыйна горшым выніках здароўя. Але Anthem, і, магчыма, іншыя страхавальнікі, каб прытрымлівацца, сфакусаваная на ўтаймаванне кошту медыцынскай дапамогі-задачы, што практычна ўсе згодныя, неабходна, але толькі нешматлікія згаджаюцца аб тым, як дасягнуць.
І хоць прэтэнзіі адмовы для зваротнай сілы вызначаюцца несрочным выкарыстанне ER спараджаюць блытаніну і неспакой, пытанне аб раптоўных медыцынскіх рахунках пасля ER візіту быў пастаяннай праблемай, што далёка яшчэ да новай палітыкі гімна. Асобныя дзяржавы працуюць для вырашэння гэтай праблемы ў некаторых выпадках, але гэта застаецца праблемай у многіх раёнах краіны.
Хоць рашэнні здаюцца відавочнымі, калі глядзець на яго з пункту гледжання пацыента або спажывецкага адваката, гэта складана атрымаць усе зацікаўленыя бакі на борце. У цяперашні час, спажыўцы павінны разумець, наколькі яны могуць пра тое, як справы іх пакрыццяў і якія іх права апеляцыі, калі яны знойдуць сябе з нечаканага кошт пасля наведвання ER.
> Крыніцы:
> Амерыканскі каледж лекараў неадкладнай дапамогі. Экстраныя Лекары Expose Шкодны Палітыка Emergency Care Anthem з дапамогай новага відэа. 17 студзеня 2018.
> Цэнтры па Medicare і Medicaid Services. Унутраныя прэтэнзіі і апеляцыі і знешні агляд Агляд працэсу. 12 красавіка 2017.
> Нацыянальная асацыяцыя страхавых камісараў, карты: дзяржавы і юрысдыкцый.
> Поллиц, Карэн. Kaiser Family Foundation. Нечаканыя медыцынскія рахункі. 17 сакавіка 2016.