Часам вы выйграваеце, і Ваш план здароўя павінны аплаціць усе ці частку вашай прэтэнзіі
Вы можаце напіхваюцца на медыцынскае страхаванне прэтэнзіі адмовы пры выкарыстанні медыцынскага абслугоўвання. На шчасце, маршруты для аспрэчвання прэтэнзіі адмоваў, у тым ліку атрымання дапамогі ад урада ў многіх дзяржавах.
Гэта, як правіла, варта змагацца сваю адмову. Часам ваш страхоўшчык будзе здаць і аплаціць патрабаванне, каб пазбегнуць выдаткаў на апрацоўцы апеляцыі.
Часам вашы пратэсты раскрою і рэверс памылкі страхоўшчык зрабіў. І часта гэта спалучэнне двух прывядзе, па меншай меры, частковай аплаты.
прафілактыка
Лепшы спосаб прадухіліць праблему прэтэнзіі, каб пазбегнуць спрэчак у першую чаргу.
Гэта зойме трохі высілкаў з вашага боку: Вы павінны прачытаць вашу палітыку і зразумець, што яна ахоплівае - і не пакрывае - перш чым атрымаць лячэнне. Звярніце асаблівую ўвагу на працэдуры і метады лячэння, якія патрабуюць папярэдняга адабрэння ад вашага страхоўшчыка. Калі вы не ў стане атрымаць папярэдняе адабрэнне, ваша дапамога не можа быць пакрыта.
Апавяшчаць свайго лекара аб тым, што трапляе пад дзеянне палітыкі і паспрабаваць, каб пераканацца, што яна ведае, калі патрабуецца папярэдняе адабрэнне. Ваш лекар мае справу з многімі пацыентамі і медыцынскімі страхавымі кампаніямі, таму вы не можаце чакаць, што яна будзе знаёмы з вашым планам здароўя, як яна з вашай медыцынскай гісторыі.
Калі вы зарэгістраваныя ў РРО або ОПЗ пераканайцеся , што вы разумееце палітыку вашага плана аховы здароўя аб выкарыстанні сеткавых правайдэраў.
Калі вы знаходзіцеся ў ОПЗ не будуць пакрытыя за любыя паслугі, звязаныя са здароўем па-за сеткай ОПЗ, калі вам не патрабуецца нейкі тып працэдуры, якая не даступная ў сетцы. Вам трэба будзе атрымаць папярэдняе адабрэнне ад ОПЗ на такія паслугі. Тое ж самае ставіцца і да вашай РРО, вы , хутчэй за ўсё , можа ісці па-за сеткай, але вы будзеце мець значныя выдаткі за свой кошт .
Калі ёсць што-небудзь у вашай палітыцы, што вы не разумееце, патэлефануйце ў службу падтрымкі лініі вашага плана медыцынскага абслугоўвання і папрасіць тлумачэнняў.
Пасля таго, як вы падасце заяўку ці вы папрасілі папярэдняе адабрэнне лячэння, трымаць усе запісы - рахункі пастаўшчыка, тлумачэнняў выгод паведамленняў ад вашага страхоўшчыка і ўсёй іншай карэспандэнцыі - у тэчцы або папяровай абрэжуць разам, так што вы можаце праглядаць іх на першы погляд, калі ўзнікне неабходнасць.
Калі Ваша заяўка адхілена
Пачніце з прагляду файла дакументаў. Затым выклічце абслугоўвання кліентаў лінію вашага плана аховы здароўя. Часта памылковыя адмовы могуць быць ліквідаваны на гэтым узроўні. Абавязкова рабіць нататкі на ўсе тэлефонныя размовы, у тым ліку даты і часу выкліку, абмяркоўваліся імёны людзей, з якімі вы маеце зносіны і што.
фармальныя Апеляцыйная
Калі гаварыць з прадстаўніком службы падтрымкі кліентаў не працуе, вы, магчыма, прыйдзецца нагнятаць да афіцыйнага пісьмовага звароту.
Ваш страхавы поліс будзе акрэсліць дакументы ваш план патрабуе ад вас файл. Вы можаце чакаць, каб забяспечыць вялікая колькасць інфармацыі ў пісьмовай форме, у тым ліку копіі рахункаў, імя, адрас і нумар тэлефона пастаўшчыка аховы здароўя, а таксама заяву свайго лекара аб тым, чаму ваша лячэнне было ці будзе неабходна.
Многія планы ў галіне аховы здароўя маюць некалькі крокаў у працэсе абскарджання. Калі ваша першапачатковая апеляцыя адхіленая, то вы, хутчэй за ўсё, будзеце мець дадатковыя апеляцыі даступныя. Увесь працэс апеляцыі павінен быць выкладзены ў буклеце перавагі вы атрымалі ад вашага плана.
незалежныя водгукі
У многіх штатах, вы можаце звярнуцца ў офіс свайго дзяржаўнага страхавога камісара, каб выканаць незалежную ацэнку вашага спрэчкі. Гэты крок звычайна прымаецца пасля таго, як вы прайсці праз унутраны працэс апеляцыі вашага плана аховы здароўя раней усіх.
Для таго, каб даведацца пра незалежнае аглядзе, праверыць сваё здароўе перавагі ў плане буклет (часам званы «Доказамі пакрыцця»), які ў некаторых штатах патрабуюцца для інфармавання членаў плана аховы здароўя аб апеляцыйных варыянтах знешніх па адносінах да плана аховы здароўя.
Іншым важным рэсурсам з'яўляецца аддзел страхавання вашай дзяржавы або агенцтва.
арбітраж
Некаторыя планы ў галіне аховы здароўя прапаноўваюць арбітраж, у якім незалежная трэці бок АГЛЯДЫ спрэчкі і рэкамендуе зыход. Ці з'яўляецца рашэнне арбітра з'яўляецца абавязковым, залежыць ад стану і плана аховы здароўя.
Калі арбітраж прапануецца ў адпаведнасці з планам медыцынскага прадстаўляюцца працадаўцам, федэральны закон кажа, што вы не можаце плаціць за яго выкарыстанне.
Арганізоўвацца і Persistent
Чым больш інфармацыі вы маеце, тым больш верагоднасць, што вы выйграеце апеляцыю прэтэнзіі адмаўлення. Стварыце папяровы след, захоўваючы наступнае:
- ваша здароўе страхавы поліс
- копіі лістоў адмаўлення ад вашага плана
- копіі любой карэспандэнцыі паміж вамі і вашым планам здароўя, або паміж вашым які лечыць лекарам (напрыклад, вашага лекара, бальніцы або лабараторыі) і вашага плана
- падрабязныя запісы размоў з вашым планам медыцынскага
- копіі перапіскі з вашым аддзелам дзяржаўнага страхавання
Калі вы атрымліваеце медыцынскую страхоўку праз свайго працадаўцы, вы павінны абмеркаваць вашыя прэтэнзіі сітуацыю з мэнэджарам перавагі вашай кампаніі, якія могуць мець некаторыя рычагі з вашага плана.
дадатковая інфармацыя
Фонд сям'і Кайзер дае апісанне працэсу вонкавага агляду для кожнай дзяржавы.
Вы таксама можаце атрымаць больш інфармацыі ад вашага дзяржаўнага дэпартамента медыцынскага страхавання.
Гэты артыкул была ў суаўтарства з Дэвідам Фішэрам, незалежным аўтарам у Бенде, штат Арэгон. У дадатку да напісання і рэдагавання, ён працаваў у якасці фінансавага кансультанта і правёў ліцэнзію страхавання ў некалькіх штатах.