Запіс электроннага аховы здароўя (ЭМК) дазваляе пастаўшчыкам медыцынскіх паслуг для эфектыўнага кіравання сыходу за пацыентамі праз дакументацыі, захоўвання, выкарыстання і сумеснага выкарыстання запісаў пацыентаў. Да з'яўлення электронных медыцынскіх запісаў, лекары выкарысталі фармат SOAP як дакладны спосаб дакументацыі.
1 -
Record Electronic HealthМедыцынскі справаздачу сістэматычная дакументацыя гісторыі хваробы і сыходу пацыента. Звычайна ён ўтрымлівае пацыент абароненай медыцынскай інфармацыі (PHI) , якая ўключае ў сябе інфармацыю ідэнтыфікацыі, гісторыю хваробы, медыцынскія заключэнні экспертызы і аплатную інфармацыю. Тыповая медыцынская дакументацыя ўключае ў сябе:
- дэмаграфічныя пацыентаў
- фінансавая інфармацыя
- Згоду і дазвол формы
- Гісторыя Лячэнне
- адзначае прагрэс
- Заказы лекара і рэцэпты
- кансультуе
- справаздачы Лабараторыі
- справаздачы радыялогіі
- Якія кормяць заўвагі
- спіс лекаў
- HIPAA Апавяшчэнне аб захаванні прыватнасці
Частка медыцынскай дакументацыі, якая выкарыстоўвае фармат SOAP з'яўляецца раздзелам Прагрэс адзначае. SOAP азначае Суб'ектыўны, Мэта, ацэнку, план. Фармат SOAP ўсё яшчэ можа быць выкарыстаны з электроннай запісам здароўя гэтак жа, як яно выкарыстоўваецца з традыцыйнымі медыцынскімі запісамі.
2 -
S для суб'ектыўнайS для суб'ектыўнай
Суб'ектыўныя нататкі ставяцца да ідэй і пачуцці аб тым, як ён ці яна бачыць стан свайго плана здароўя або лячэння пацыента. Гэтая інфармацыя павінна дакументальна на аснове адказаў пацыента на пытанні, якія тычацца планаў лячэння або бягучых захворванняў.
Суб'ектыўная інфармацыя ўключае ў сябе:
- гісторыя хваробы
- Гісторыя сапраўднага захворвання
- Агляд сімптомаў
- сацыяльная гісторыя
- сямейны анамнез
3 -
O об'ективногоO об'ективного
Аб'ектыўныя заўвагі ставяцца да жыццёва важныя прыкметы пацыента, усе кампаненты фізічнай экспертызы, а таксама вынікі лабараторных, рэнтгенаўскіх прамянёў і іншых выпрабаванняў, праведзеных падчас візіту пацыента.
Аб'ектыўная інфармацыя ўключае ў сябе:
- Тэмпература, крывяны ціск, пульс і дыханне
- Агульны выгляд
- Ўнутраныя органы, канечнасці і апорна-рухальнага апарата
- Неўралагічныя і псіхічныя захворванні
- Іншая інфармацыя, заснаваная на спецыяльнасці
4 -
для ацэнкідля ацэнкі
Ацэнка адзначае кансалідавацца суб'ектыўную і аб'ектыўную інфармацыю разам, што прыводзіць да стану здароўя, ладу жыцця або дыягностыкі пацыента. Ацэнка ўключае ў сябе агляд прагрэсу пацыента з моманту апошняга наведвання з пункту гледжання клініцыста.
Інфармацыя па ацэнцы ўключае ў сябе:
- Асноўныя сімптомы і дыягностыка
- прагрэс пацыента
- дыферэнцыяльная дыягностыка
- Асноўнае апісанне пацыента і стану прадстаўлены
5 -
P для планаP для плана
План заўвага адносіцца да ходу дзеяння ў выніку заўваг ацэнкі. Нататкі плана ўключаюць тое, што лекар плануе зрабіць ці даручыць пацыента, каб зрабіць для таго, каб лячыць пацыента або вырашыць свае праблемы. Гэта будзе ўключаць у сябе дакументацыю па загадзе лекара для розных паслуг, якія прадстаўляюцца пацыенту.
Інфармацыя План уключае ў сябе:
- лабараторнае тэставанне
- радыялогіі паслугі
- працэдуры
- кірунак інфармацыі
- Прадпісанні або OTC лекі
- навучанне пацыентаў
- іншыя выпрабаванні
6 -
Выкарыстанне SOAP для прадухілення урачэбных памылакЁсць шмат прычын, чаму медыцынскія памылкі адбываюцца ў медыцынскім офісе. Большасць практыкі мае сістэму або павінна мець сістэму для прадухілення памылак адбываюцца , але дрэнныя сувязі з'яўляецца лік 1 прычына таго, што медыцынскія памылкі адбываюцца , калі сістэма знаходзіцца ў месцы. Медыцынскі персанал офіса, медсёстры і лекары павінны разумець важнасць дакументацыі, якая з'яўляецца лепшым спосабам зносін падзей пацыента.
Дакументацыя ўключае не толькі сімптомы, дыягностыку, догляд, лячэнне і лекі, але і праблемы і рызыкі для інфармацыі аб стане здароўя і бяспекі можа ўсё быць эфектыўнымі ў прадухіленні урачэбных памылак. Памятаеце, дакументаваць папярэднія памылкі і нават праблемы пацыента, а таксама. Не ўсе памылкі можна пазбегнуць, але калі інфармацыя дакументальна дакладна, спецыялісты ў галіне аховы здароўя здольныя выяўляць і выпраўляць памылкі да таго, як неспрыяльны медыцынскае падзея адбываецца.
Няпоўныя або недакладныя дадзеныя аб пацыентах і зрывы сувязі могуць мець сур'ёзныя наступствы для медыцынскага офіса і яго пацыентаў. Адна важная частка інфармацыі не дэнансацыі можа мець катастрафічныя вынікі. Хоць некаторыя няўдачы непазбежныя, эфектыўная камунікацыя можа прывесці да паляпшэння вынікаў для пацыентаў , так і для агульнага поспеху медыцынскага офіса.