Як Ваш план ахоплівае розны сыход залежыць ад канструкцыі плана
Што гэта значыць, калі ахова здароўя «выключаныя з франшызы» або «не падлягае выліку»? Гэта пытанне, мелі некаторыя чытачы ў адказ на нядаўні аналіз фонду Садружнасці планаў аховы здароўя, якія прадаюцца ў краінах, якія выкарыстоўваюць Healthcare.gov.
Гэта лёгка ўбачыць, як гэта можа прывесці да блытаніны, так як «выключана» таксама слова выкарыстоўваецца для апісання паслуг, якія не ахоплены наогул па плане аховы здароўя (скажам, да прыкладу, лячэнне бясплоддзя ў дзяржавах, якія не патрабуюць яго) ,
«Не падлягае выліку» = вы плаціце менш
Але калі паслуга не падлягае выліку, гэта азначае , што вы фактычна атрымалі лепшае асвятленне для гэтай службы. Альтэрнатывай аказвае сэрвіс падлягае выліку, а значыць, вы б плаціць поўную цану, калі вы б ужо сустрэлі сваю франшызу на працягу года.
Каб удакладніць, «поўная кошт» азначае пасля прымянення сеткі перамоваў зніжкі. Так што, калі рэгулярны збор спецыяліста складае $ 250, але ваша здароўя страхавой кампаніі правяла перамовы ў памеры $ 150, «поўная цана» азначала б вы заплацілі б $ 150.
Каб зразумець усё гэта, важна разумець тэрміналогію , якую выкарыстоўвае для апісання планаў у галіне аховы здароўя . Даплата не тое ж самае, сустрахавання. Франшыза не тое ж самае, з-кішэні максімуму (які можа быць як $ 6850 для аднаго чалавека ў 2016 годзе, і да $ 7150 у 2017 годзе ). Страхавыя ўзносы не ўлічваюцца ў вашых марнатраўных выдатках (хоць вы павінны ўключаць іх, калі вы робіце матэматыку, каб параўнаць планы).
Важна таксама разумець істотныя перавагі для здароўя, даступных медыцынскіх закона, які будуць ахоплены ўсе індывідуальныя і невялікіх медыцынскіх планаў групы з даты ўступлення ў сілу ў студзені 2014 года або пазней. Калі ў вас ёсць пакрыццё пад невялікай групай або індывідуальнага плану, не grandfathered або grandmothered , лячэнне , якое падпадае пад эгідай аднаго з асноўных пераваг для здароўя пакрываюцца вашым план.
Але «пакрытыя» проста азначае, што перавагі вашага плана аховы здароўя прымяняюцца. Як гэтыя перавагі працы залежыць ад канструкцыі вашага плана:
- Вы не маглі б плаціць наогул нічога (гэта будзе выпадак для прафілактыкі).
- Ці вы, магчыма, прыйдзецца плаціць даплаты (фіксаваную плату, якая папярэдне ўсталяваць ваш план - магчыма, $ 25 або $ 50 або $ 100, у залежнасці ад апрацоўкі ў пытанні).
- Ці вы, магчыма, прыйдзецца плаціць поўную цану за лячэнне (калі вы яшчэ не сустрэлі сваю франшызу яшчэ).
- Ці вы, магчыма, прыйдзецца плаціць працэнт ад кошту (сустрахавання).
Усе гэтыя варыянты лічацца «ахоплены.» Некаторыя планы ў галіне аховы здароўя з'яўляюцца творчымі з тым, як яны праектуюць іх ахопу (напрыклад, план без франшызы, але $ 5000 даплаты за шпіталізацыю а). Але незалежна ад таго, як ваш план распрацаваны, агульная сума , якую вы плаціце за паслугі , якіх пакрывае ў працягу года будуць ўлічвацца марнатраўны максімум. Гэта можа быць любы камбінацыяй даплат, франшызы, і сустрахавання, але як толькі вы пазнаёміліся з гадавым максімумам са сваёй кішэні, Ваш план будзе плаціць 100% ад якіх-небудзь паслуг, покрываемых на працягу пакінутай часткі года (звярніце ўвагу, што калі вы пераключыцца на іншы план сярэдзіне года, ваш марнатраўны максімум пачынаецца зноў з гэтым планам).
Даплат = нізкі кошт у момант абслугоўвання
Калі ваш план аховы здароўя мае цэлы шэраг паслуг, на якія распаўсюджваюцца, але не падлягаюць выліку, гэта азначае, што вы будзеце плаціць менш за той догляд, чым вы б, калі паслуга падлягала вылік.
Калі б гэта было прадметам франшызы, вы плаціце поўную цану за паслугу, калі вы яшчэ не сустрэлі сваю франшызу (калі вы ўжо сустрэлі сваю франшызу, вы б плаціць альбо працэнт ад кошту - сустрахавання - ці наогул нічога, калі б вы таксама ўжо сустрэлі свой марнатраўны максімум).
Але калі паслуга не падлягае вылік, вы звычайна будзеце несці адказнасць за загадзя пэўную даплату замест поўнага кошту. Звярніце ўвагу, што некаторыя паслугі - як прафілактычнае абслугоўванне, а таксама на некаторых планах, джынэрыкі - не падлягаюць выліку або на даплату, а значыць, вы не павінны нічога плаціць за гэта адыход (усе не-grandfathered планы павінны ахопліваюць прафілактычнай дапамогі, без падзелу выдаткаў, што азначае, што пацыент нічога не плаціце за гэты сыход - гэта ахопліваецца прэміі, якія выплачваюцца набыць план).
Прыкладам можа служыць каштуе 1000 слоў
Так скажам, ваш плана медыцынскага абслугоўвання $ 35 даплата, каб бачыць лечыць лекар, але лічыць спецыяліст візіты ў баку франшызы. У вас ёсць $ 3000 франшызы і на $ 4000 з сваёй кішэні максімум. І сеткі перамоваў стаўка спецыяліста з медыцынскай страхавой кампаніі складае $ 165.
Дапусцім, у вас ёсць тры наведвання на ваш PCP на працягу года, а таксама два наведвання спецыяліста. Ваша агульная кошт наведвання PCP складае $ 105, а агульны кошт для візітаў спецыялістаў даходзіць да $ 330, так як вы плаціце поўную цану.
На дадзены момант, вы заплацілі $ 330 да вашай франшызе, і вы заплацілі $ 435 да вашага марнатраўным максімуме. ($ 330 плюс $ 105).
Зараз выкажам здагадку, што вы знаходзіцеся ў аварыі да канца года, і ў канчатковым выніку ў бальніцы на працягу тыдня. Стацыянарныя выдаткі ставяцца да вылiчэння, і ваш план аплачвае 80% пасля таго, як вы заплацілі франшызы, пакуль вы не сустрэлі свой марнатраўны максімум.
Для знаходжання ў бальніцы, вам прыйдзецца заплаціць $ 2670 у адыманых выдатках (3000 $ мінус $ 330, што вы ўжо заплацілі за наведванне спецыяліста). Тады вам давядзецца плаціць 20%, што засталіся выдаткі да агульнай сумы вы б заплацілі за год дасягнуў $ 4000. Так як вы заплацілі гэтыя тры PCP даплаты на агульную суму $ 105, вам прыйдзецца толькі заплаціць $ 895 у выдатках сустрахавання за знаходжанне ў бальніцы, каб дабрацца да максімуму з уласнай кішэні.
Вось як матэматыка будзе выглядаць, калі ўсё гэта было сказана і зроблена:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 франшызы сустрэліся
- $ 105 (даплата) + $ 895 (сустрахавання) = яшчэ $ 1000 у выдаткі за год
- $ 3000 + $ 1000 (франшыза плюс ўсе астатнія з сваёй кішэні выдаткі) = $ 4000
- $ 4000 з'яўляецца максімальным марнатраўным на ваш план, што азначае любыя іншыя покрываемые паслугі для астатняй частцы года будзе аплачаны ў поўным аб'ёме вашага плана медыцынскага страхавання, калі вы застацца з тым жа планам для астатняй частцы года.
Калі Ваш план быў падвергнуты PCP візіты да вылiчэння, вы б заплацілі поўную цану за тых, а (скажам, $ 115 кожны). У гэтым выпадку, вы б былі да $ 675 у абвінавачаньнях, якія ўжываюцца да выліку да Вашага знаходжання ў бальніцы ($ 345 для наведвання PCP, плюс $ 330 для наведвання спецыяліста). Вы б яшчэ ў канчатковым выніку з тым жа $ 4000 у марнатраўны выдаткі пасля знаходжання ў бальніцы.
Але калі аварыя не адбылася, і вы не апынуліся ў бальніцы, вашыя агульныя выдаткі за год былі б вышэй на плане PCP наведвання, якія падлягаюць выліку ($ 675 замест $ 435). Калі вы ў канчатковым выніку сустрэч вашага марнатраўнага максімуму за год, гэта не будзе мець значэння ў адну бакі ці іншых. Але калі вы не да канца сустрэчы свайго марнатраўнага максімуму, вы звычайна будзеце плаціць менш, калі вы плануеце ёсць паслугі, якія не падлягае вылік.
рэзюмэ
Не панікуйце, калі вы выявіце, што паслугі не падлягаюць вылiку. Да таго часу, як яны пакрытыя ваш план, гэта проста азначае, што вы будзеце плаціць менш за тыя паслугі, чым калі б яны былі прадметам франшызы.
Калі ў вас ёсць хранічныя, сур'ёзнае захворванне, якое патрабуе шырокай медыцынскай дапамогі, ёсць добры шанец, што вы сустрэнеце свой марнатраўны максімум за год, незалежна ад дызайну плана, і вы, верагодна, выявіце, што план з больш нізкім, марнатраўным максімумам будзе карысным для вас, нягледзячы на тое, што ён прыйдзе з больш высокай прэміяй.
Але калі вы здаровыя і не да канца сустрэчы вашых планаў марнатраўных максімальнага - ці нават франшызы - тое, якое мае перавагу, якія не падлягае вылік толькі азначае, што ваша здароўе страхавой кампанія пачне плаціць за частку вашай клопаты раней, чым яны былі б, калі ўсе паслугі падлягаюць вылiку (таму што гэта азначала б вы павінны былі б заплаціць поўную цану, пакуль франшыза не сустракаў - што не можа адбыцца наогул у дадзеным годзе).
Тым не менш, чым больш паслуг, якія выключаны з франшыза, тым вышэй прэміі, як правіла.