што ўваходзіць
Медыцынскі справаздачу сістэматычная дакументацыя гісторыі хваробы і сыходу пацыента. Звычайна ён ўтрымлівае медыцынскую інфармацыю пацыента (PHI), які ўключае ў сябе інфармацыю ідэнтыфікацыі, гісторыю хваробы, медыцынскія заключэнні экспертызы і аплатную інфармацыю.
Медыцынская дакументацыя традыцыйна захоўваліся ў папяровым выглядзе, з закладкамі, якія падзяляюць секцыі. Як былі створаны друкаваныя справаздачы, яны былі перанесены на патрэбную ўкладку. З з'яўленнем электроннага запісу пацыента , гэтыя ўчасткі яшчэ можна знайсці , але як ўкладку або меню ў межах электроннага запісу.
дэмаграфія пацыентаў
Асабовая, Рэгістрацыйная форма :
- імя пацыента
- Адрасы і тэлефоны (хатні і мабільны)
- Адрас электроннай пошты
- Пол, узрост, дзень нараджэння, і гонкі (Этнас)
- Акупацыя і працадаўца імя, адрас і нумар тэлефона
- Муж Імя і кантактная інфармацыя
- У выпадку кантактнай інфармацыі надзвычайнай
фінансавая інфармацыя
- Страхаванне найменне плацельшчыка, адрас і нумар тэлефона
- імя падпісчыка
- нумар поліса
- Назва Адказнай боку, адрас і нумар тэлефона
- Адказная бок працадаўцы, род заняткаў і працадаўца нумар тэлефона
- Стаўленне пацыента да страхавальніку
Згоду і дазвол Формы
Згоду на лячэнне : Для любога курса лячэння , які вышэй звычайных медыцынскіх працэдур, лекар павінен раскрыць як можна больш інфармацыі , наколькі гэта магчыма , таму пацыент можа прыняць абгрунтаванае рашэнне аб яго / яе сыходзе. Гэтая інфармацыя павінна ўключаць у сябе:
- Дыягностыка і шанцы на выздараўленне
- Рэкамендуемы курс лячэння
- Рызыкі і выгады, звязаныя з апрацоўкай
- Рызыкі, калі лячэнне не прымаецца
- Верагоднасць поспеху, калі лячэнне бярэцца
- Праблемы аднаўлення і працягласць часу
Прызначэнне дапамогі: пацыент ці гарант дазваляе іх здароўе страхавой кампаніі ажыццяўляць плацяжы непасрэдна да лекара, медыцынскай практыцы або бальніцы для лячэння атрымалі.
Абнародаванне інфармацыі: Сапраўднае дазвол на выпуск абароненай медыцынскай інфармацыі ўключае ў сябе:
- Праверка сапраўднасці, такія як правы кіроўцы.
- Апісанне інфармацыі, якая павінна быць выкарыстаная або раскрытая.
- Імя асобы або арганізацыі, упаўнаважаных раскрываць інфармацыю.
- Імя асобы або арганізацыі, што інфармацыя павінна быць раскрытая.
- Подпіс асобы, ўпаўнаважанага выдаць інфармацыю.
Гісторыя Лячэнне
- галоўныя скаргі
- гісторыя хваробы
- жыццёва важныя прыкметы
- медагляд
- хірургічная гісторыя
- акушэрскі анамнез
- медыцынскія алергіі
- сямейны анамнез
- гісторыя Імунізацыя
- Звычкі, такія як фізічныя практыкаванні, харчаванне, спажыванне алкаголю, курэнне і ўжыванне наркотыкаў / злоўжыванне
- гісторыя развіцця
нататкі Прагрэс
Нататкі Прагрэс ўключаюць новую інфармацыю і змены ў працэсе лячэння пацыента. Яны напісаныя усімі членамі каманды лячэння пацыента. Некаторыя з інфармацыі, якая змяшчаецца ў ходзе заўваг ўключаюць:
- Назірання фізічнага і псіхічнага стану пацыента
- Рэзкія змены ў стане пацыента
- Жыццёва важныя прыкметы праз пэўныя прамежкі часу
- прыём ежы
- Мачавы пузыр і кішачнік функцыя
Заказы лекара і Прадпісанні
Заказы лекара для пацыента атрымаць тэставанне, працэдуру або аперацыі, уключаючы кірунак да іншых членам каманды лячэння.
Прадпісанні для лекавых сродкаў і прадметаў медыцынскага прызначэння і абсталявання для пацыентаў хатняга выкарыстання.
кансультуе
Высновы і меркаванні ад лекараў-кансультантаў.
справаздачы Лабараторыі
Запіс вынікаў ад лабараторных выпрабаванняў.
радыялогіі справаздачы
Запіс вынікаў ад тэставання радыялогіі.
сыход Заўвагі
Медсёстры заўвагі ўключаюць дакументацыю асобна ад лекара, уключаючы:
- адзнака пацыентаў
- працэсы
- ўмяшанне
- адзнака
спіс лекаў
Прадпісанне і безрецептурные лекі, у тым ліку дозы, спосабу прыёму і графік.
HIPAA Апавяшчэнне аб захаванні прыватнасці
Гэта апавяшчэнне, у адпаведнасці з патрабаваннямі HIPAA правілам прыватнасці , дае пацыентам права на атрыманне інфармацыі пра свае правы на прыватнасць , як ён ставіцца да сваёй абароненай інфармацыі аб стане здароўя (PHI).
Кожны медыцынскі кабінет нясе адказнасць перад сваімі пацыентамі па федэральнай законе, каб захаваць сваю асабістую медыцынскую інфармацыю канфідэнцыйна і бяспечна. Раскрыццё інфармацыі, зробленае ў дачыненні абараняецца інфармацыі пра стан здароўя пацыента без іх дазволу лічыцца парушэннем правілы прыватнасці пры HIPAA. Большасць парушэнняў прыватнасці не з-за злы намер, а з'яўляюцца выпадковымі або нядбайнымі з боку арганізацыі.
- Распрацаваць фармальны працэс кіравання бяспекай, уключаючы распрацоўку палітыкі і працэдур, унутранага аўдыту, план на выпадак надзвычайных сітуацый і іншых гарантый для забеспячэння выканання медыцынскага персаналу офіса.
- Распрацоўка палітыкі праверкі правоў доступу, кантроль абсталявання і апрацоўкі паведамленняў.
- Распрацоўка і падаць дакументацыю, уключаючы інструкцыі аб тым, як ваш медыцынскі офіс можа дапамагчы абараніць PHI (напрыклад, уваход з кампутара, перш чым пакінуць яго без нагляду).
- Стварэнне унікальнай ідэнтыфікацыі карыстальніка, уключаючы паролі і нумары кантактаў.