Мінулыя Пасткі для персаналізаванай прыярытэтаў
галоўны орган па прафілактычнаму Мэтавы групе ЗША -The краіны клінічных прафілактычных паслуг-пацвердзіў сваё папярэдняе заключэнне аб замяшчальнай гарманальнай тэрапіі ў перыяд менопаузы, для прафілактыкі хранічных захворванняў. Яшчэ раз, Мэтавая група выпусціла гэтую стратэгію літарных ў «D», якая паказвае рэкамендацыю ў дачыненні да яго на падставе наяўных доказаў.
Выкарыстоўваючы свае вельмі спецыфічныя і высокія стандарты доказаў, і вырашэнне пытання аб тым ці няма гормонозаместительной (HR) можа быць рэкамендавана «у цэлым» для ўсіх жанчын у менопаузе для прафілактыкі сардэчна-сасудзiстых захворванняў, рака, дыябету, дэменцыі, астэапароз, і рызыка заўчаснай смерці, звязанай з якім-небудзь з іх, Мэтавы групы, безумоўна, мае рацыю. Адказ на гэтае пытанне ў наяўных дадзеных: няма. Ёсць шмат патэнцыйных пераваг замяшчальнай гарманальнай тэрапіі, але многія патэнцыйныя шкоды, а таксама, і ў цэлым, дадзеныя з найбуйнейшых і найбольш рандомізірованный даследаванняў паказваюць ад чыстай выгады.
Але ў той час як адказ Мэтавы групы можа быць даволі непрыступным, іх пытанне зусім іншая справа. дасягнута Ці выснову аб замяшчальнай гарманальнай тэрапіі ў перыяд менопаузы ў цэлым, для ўсіх жанчын у цэлым, надзейна перавесці ў добры савет для любой канкрэтнай жанчыны? На мой погляд, гэта не так. І, у той час як заключэнне Мэтавы групы лагічна выцякае з доказы перамоваў сваіх высокіх стандартаў, межы гэтага доказы таксама могуць быць аспрэчаныя.
Многія важныя меркаванні пакуль яшчэ не вывучаныя, пад вывучаным, ці проста забываюць ў моры дадзеных.
чатыры Пасткі
Пры ўсёй павазе Мэтавы групы і іх заключэнне, то я падзяляю меркаванне калег, што ёсць патэнцыйны шкоду ў абагульненым меркаваньні супраць замяшчальнай гарманальнай тэрапіі. У прыватнасці, я думаю, што гэтая рэкамендацыя Мэтавы групы падлягае чатыры падводных камянёў:
1) камякоў ў параўнанні з расшчапленнем
Кожны раз, калі інтэрпрэтацыі дадзеных аб насельніцтве, ёсць непазбежныя небяспекі ў двух процілеглых кірунках: камякоў, і расшчапленне. Камякоў, калі самыя разнастайныя члены вялікай групы ўсё апрацоўваюць тым жа самым. Расшчапленне пры ўліку па важнасці змены ў групе, як правіла, з дапамогай суб-групавога аналізу.
Таму што праца Мэтавы групы павінна выдаць рэкамендацыю, якая ставіцца да насельніцтва ў цэлым, або які-то вялікую частку гэтага, яны схільныя да абавязацельстваў камякоў.
Якія абавязацельствы? Ну, іх вывад аб замяшчальнай гарманальнай тэрапіі грунтуецца галоўным чынам на адным найбуйнейшым рандомізірованное даследаванні па гэтай тэме, Ініцыятыва па ахове здароўя жанчын. Але гэта даследаванне былі ўключаны як старыя, так і маладых жанчын; жанчыны, якія пачалі HR адразу пасля менопаузы, і тыя, хто пачаў гэта дзесяць гадоў праз; жанчыны, якія перанеслі гистерэктомию і былі, такім чынам, у стане прымаць эстраген ў адзіночку; і жанчын з интактной маткай, якія трэба спалучаць эстрагену з прогестерон.
Магчыма, усе гэтыя розныя жанчыны маюць аднолькавыя вынікі HR? Далёка ад яе. Калегі і я апублікаваў аналіз у 2013 годзе ў амерыканскім часопісе грамадскага аховы здароўя, на аснове дадзеных Ініцыятывы па ахове здароўя жанчын, але арыентавана на доўгатэрміновыя вынікі ў жанчын, якія перанеслі гистерэктомию і прымалі эстроген.
Калі гэтыя жанчыны пачалі тэрапію эстрагенаў вакол або да 50 гадоў, сярэдні час менопаузы пачатку, яны выпрабавалі вельмі значнае зніжэнне рызыкі смяротнасці ад усіх прычын. Наша інтэрпрэтацыя ў тым, што для гэтай групы жанчын, якая налічвае ў дзесятках мільёнаў у Злучаных Штатах, невыкарыстанне замены эстрогена з'яўляецца прычынай дзесяткаў тысяч заўчасных смерцяў кожныя дзесяць гадоў. Такой, гэта значыць шкоднасці камякоў.
2) дзіцячага і выплюхнуць
Блізкая недапрацоўка з'яўляецца няздольнасцю дыферэнцаваць дзіця і выказаць на шляху да выніковага меркавання. Дадзеныя з самых выпрабаванняў, на якіх рэкамендацыя Мэтавы групы заснавана падкрэсліць важнасць ўзросту ў час замяшчальнай гарманальнай тэрапіі, тэрміны адносна пачатку менопаузы, і ці з'яўляецца ці не эстрагенам і прогестерон павінен быць аб'яднаны.
У той час як рэкамендацыя для ўсіх жанчын, каб зрабіць выкарыстанне HR б не асушыць выплюхнуць, радавое рэкамендацыю супраць не атрымоўваецца выратаваць дзіцяці.
3) Трэці закон Ньютана
Вядомы трэці закон руху: для кожнага дзеяння, роўнай і процілеглай рэакцыі. За апошняе стагоддзе, мы пайшлі ад пераважных ўтоенасць аб замяшчальнай гарманальнай тэрапіі, да шырокага распаўсюду энтузіязму на аснове наглядальных даследаванняў, назад да пераважнай ўтоенасць на аснове рандомізірованный даследаванняў. У той час як кожнае такое хістанне маятніка інфармуюцца бягучай інфармацыяй і дадзенымі, таксама, у прыватнасці, рэакцыя з папярэднім ходам у процілеглым кірунку. Навуковае меркаванне не можа быць цалкам схільным да гэтага простаму законе руху, як блок абломкаў, але мой пункт гледжання гэта не зусім імунітэту да яго, альбо.
4) адсутнасць доказаў у параўнанні з доказам адсутнасці
Высокія стандарты для даследаванняў, разгледжаныя Мэтавай групай гарантаваць, што доказы, якія яны выкарыстоўваюць будзе добра. Але якія гарантыі прадастаўляюцца з нагоды адсутнасці доказаў вырашальнага значэння для цалкам абгрунтаванага рашэння? Нічога, на самай справе. Вядома, Мэтавая група мае вырашыць, ці з'яўляецца наяўныя доказы дастатковага для падтрымкі адназначнага вываду, і яны нават маюць літарныя ацэнкі, каб паказаць, калі гэта не так. Але ўсё-ткі, працэс разгляду доказаў лёгка змешвае адсутнасць доказаў для доказу адсутнасці.
Што гэта азначае, што ў дадзеным канкрэтным кантэксце з'яўляецца тое, што практычна ўсе рандомізірованное дадзеныя выпрабаванне нібыта адрасаванне «гарманальнай» у цэлым, па сутнасці, абмяжоўваецца адным канкрэтным, як вядома, дрэнны варыянт замены гармону: выкарыстанне Premarin (форма эстрагену ад коней, а не людзей), і провера (медроксипрогестерона ацэтат, сінтэтычны і высокай патэнцыі прогестерона). Камбінацыя з іх вядомы як «Prem / Pro.» Кто-то, што мы ведаем пра гэтыя канкрэтных гармонаў паведаміць нам у поўнай меры аб усіх астатніх? Не, гэта не тое, дзе доказы проста адсутнічае. Мэтавая група разглядала, што «пры адсутнасці доказаў», як калі б мы маглі быць упэўнены, што яна ўпісваецца ў з тым, што ёсць пэўныя дадзеныя аб адсутных выгодах ад замяшчальнай гарманальнай тэрапіі, нават калі выкарыстоўваюцца лепшыя прэпараты. Просты факт, што мы не ведаем.
Вырашыўшы , што гэта права для вас
Як і вышэй пасткі, здаецца, што рэкамендацыя Мэтавы групы не дае неабходную ўвагу тры асноўных прыярытэты-прыярытэтам, якія могуць паведаміць сваё ўласныя, асабістае працэс прыняцця рашэнняў:
1) Сапраўды Што?
Эксперты ў пераважнай большасці лічаць, што гарманальныя прэпараты адрозніваюцца адзін ад аднаго па сваіх наступствах. Рандомізірованный дадзеныя выпрабаванняў проста не даступныя для большасці прэпаратаў такіх спецыялістаў, як правіла, рэкамендуюць. У той час як мы не можам ведаць напэўна, што альтэрнатыўныя прэпараты надаюць вырашальнае зніжэнне рызыкі захворвання хранічным, калі Prem / Pro не судовыя працэсы над Prem / Pro не выключае такой выгады небудзь. Нават у наяўных дадзеных, эфекты эстрагену і прогестерона, у параўнанні з эстроген толькі, прыкметна адрозніваюцца.
2) калі менавіта?
Эфекты замяшчальнай гарманальнай прыкметна адрозніваюцца часу. Выкарыстанне маладых жанчын, паблізу час менопаузы, дае значна больш карысці і менш рызыкі, чым больш позні выкарыстанне. У буйных рандомізірованный даследаваннях, як правіла, звязаныя з больш позняга выкарыстання, у той час як камякоў дадзеныя з гэтых груп разам.
3) Хто менавіта?
Жанчыны, якія перанеслі гистерэктомию могуць прымаць эстраген без прогестерона. Раней пачатак менопаузы, тым больш ўяўная патэнцыйная карысць ад замяшчальнай гарманальнай тэрапіі. Чыстае ўплыў на асабісты рызыка, верагодна, залежыць ад сваёй сямейнай гісторыі і рызыкі профілю. Хоць Мэтавая група абавязана даць ўказанні на папуляцыйным узроўні, гэта праблематычна, калі лепшы падыход да прафілактыкі высока персаналізаванай. Гэта вельмі высновы прыйшлі з вядучых арганізацый, прысвечаных ахове здароўя жанчын, а таксама канкрэтнае пытанне пра рызыкі, звязаных з менопаузой.
Нарэшце, HR часта выкарыстоўваецца для лячэння сімптомаў, а не паменшыць хранічную рызыка захворвання. Рэкамендацыя гучных супраць выкарыстання HR для аднаго можа ненаўмысна, і ненадо, казаць як жанчынам, так і іх лекары з яго выкарыстання для іншых. У той час як HR ня пэўна знізіць рызыку развіцця хранічных захворванняў у жанчын у цэлым, гэта не прыводзіць да павелічэння яго значна небудзь; гэта проста пра «мыць». Некаторыя рызыкі ідуць уверх, іншыя ідуць ўніз. Кароткачасовае выкарыстанне HR для палягчэння сімптомаў менопаузы застаецца жыццяздольным, разумным, і ў цэлым з нізкім узроўнем рызыкі варыянтам.
Вынас з усяго гэтага з'яўляецца тое, што ў той час як мэтавая група генеравацца надзейныя, заснаваныя на фактычных дадзеных адказу на гэта пытанне пра жанчын у цэлым, гэтае пытанне не можа быць правільным для любой жанчыны, у прыватнасці. Спадзявацца на практыцы ладу жыцця, каб паменшыць рызыка развіцця хранічных захворванняў рэкамендуюцца для ўсіх, але HR цалкам можа быць рэкамендавана для некаторых. Лепшы спосаб аптымізаваць персаналізаванай адказ з'яўляецца пытанне свайго лекара аб тым, што мае сэнс ня для насельніцтва, але і для вас.