Страхавальнікі ўвялі шматузроўневыя сеткі ў якасці меры эканоміі
Большасць з нас прывыклі да таго, што планы страхавання прыватнага аховы здароўя маюць сеткі правайдэра. Страхавыя кампаніі заключаюць кантракты з канкрэтнымі лекарамі і бальніцамі, каб стварыць сетку пастаўшчыкоў і трымальнікі полісаў, як правіла, павінны атрымліваць дапамогу са змешчаных у сеткі пастаўшчыкоў (дзяржаўных планаў, такіх як Medicaid і Medicare таксама маюць ўдзельнічаюць пастаўшчык, большасць правайдэраў ўдзельнічаюць у праграме Medicare, і хоць і не так многія прымаюць Medicaid, большасць лекараў сапраўды бяруць Medicaid).
ОПП звычайна дазваляюць пацыентам бачыць пастаўшчыкоў за межамі сеткі, але максімум з сваёй кішэні можа быць вышэй гранічных значэнняў, устаноўленых для в-сеткі абслугоўвання. ОПП звычайна ў два разы максімум з сваёй кішэні для сыходу атрыманай за межамі сеткі, хоць гэта таксама становіцца ўсё больш распаўсюджаным для ОПП, каб мець неабмежаваны марнатраўны максімумы для па-за-сеткі сыходу (гэта значыць, калі вы ідзяце за межамі сеткі , не можа быць ніякага каўпачка на колькі вы павінны плаціць за частку выдаткаў).
ОПЗ і Еро звычайна патрабуюць, каб пацыенты выкарыстання ў сеткі пастаўшчыкоў і не ахопліваюць па-за сеткай медыцынскай дапамогі на ўсіх, калі гэта не аварыйны.
шматузроўневыя сеткі
Ярусы сетка атрымала нацыянальнае ўвагу восені 2015 года, калі Horizon Blue Cross Blue Shield выкацілі шматузроўневыя планы сеткі Omnia ў Нью-Джэрсі. У Ілінойс, Зямля Лінкальн здароўя (ОУД створаны CO-OP) таксама выкарыстоўвае шматузроўневую сетку, і яны даступныя ў індывідуальных і групавых рынках ў многіх іншых галінах.
Па сутнасці, шматузроўневыя сеткі дазваляюць медыцынскае страхаванне перавозчыкаў, каб трымаць іх агульную сетку адносна вялікім, у той час як эфектыўна абмяжоўваючы большасць сяброў у значна меншай сеткі - але выбар да чальца.
З шматузроўневай сеткай, члены плацяць больш нізкія з уласнай кішэні выдаткаў, калі яны бачаць пастаўшчык у верхняй сеткі узроўні.
Яны свабодныя, каб убачыць пастаўшчык ў ніжнім сеткавым узроўні, але яны будуць плаціць больш з уласнай кішэні выдаткаў, калі яны робяць.
Межы Аса па марнатраўным расходах па-ранейшаму прымяняцца, калі пацыент хоча бачыць пастаўшчык, які знаходзіцца ў сетцы, але не ў верхнім ярусе. Да таго часу, пакуль правайдэр знаходзіцца ў сетцы плана, расходы пацыента на асноўныя перавагі для здароўя на працягу года не будзе перавышаць ліміт, усталяваны ACA (для 2016, што $ 6850 для аднаго чалавека, і $ 13700 для сям'і, на 2017 г. яна павялічылася да $ 7150 на аднаго чалавека і $ 14300 для сям'і ).
І план можа накласці той жа максімум з сваёй кішэні для паслуг, атрыманых з верхняга яруса ў сетцы пастаўшчыкоў (вось прыклад з Horizon Blue Cross Blue Shield ў Нью-Джэрсі - незалежна ад таго, выкарыстоўваюць Ці пацыенты ўзроўню аднаго або ўзровень два пастаўшчык, у гадавы максімум з сваёй кішэні ўсё той жа).
Але пацыенты, якія выбіраюць топ-ўзроўню пастаўшчыкоў будуць плаціць менш з-кішэні выдаткі кожны раз, калі догляд атрыманы (напрыклад, $ 15 даплаты на прыём да лекара, а не $ 30, або на даплату, каб звярнуцца да лекара, замест таго, каб плаціць франшызы і сустрахавання, ці не франшызы замест таго, $ 2500 франшыза). Для пацыентаў, якія не да канца сустрэчы марнатраўнага максімуму дадзенага плана на працягу года, ёсць значны стымул для выкарыстання лекараў і бальніц у верхнім ярусе сеткі.
Шматузроўневыя сеткі не новыя
Ярусы сетка не з'яўляецца новай - яны папярэднічаюць АС і ўжо даўно адна з стратэгій планаў у галіне аховы здароўя выкарыстоўваць для барацьбы з ростам выдаткаў. План Horizon БКНБ ў Omnia ў Нью-Джэрсі, складае каля 15% танней, чым аналагічныя планы Horizon ў 2015 годзе, якія не выкарыстоўваюць шматузроўневую сетку. Не дзіўна, што больш нізкія прэміі па паэтапным планам сетак з'яўляюцца прывабнымі для спажыўцоў і працадаўцаў.
вызначэнне ярусаў
Страхавальнікі аховы здароўя могуць выкарыстоўваць розныя паказчыкі , каб вызначыць , якія лекары і бальніцы , у канчатковым выніку , у якім ярусе. Як правіла, выкарыстоўваецца якасная і эфектыўнасць затрат ацэнкі, хоць пастаўшчыкі верхняга ўзроўню таксама згодны з тым, каб прыняць больш нізкія стаўкі кампенсацыі ад страхоўшчыка здароўя, у гандлі за тое, што яны амаль напэўна атрымаюць большы аб'ём пацыента ў якасці верхняга правайдэра ўзроўню.
Але можа быць палеміка, калі незразумела, якія паказчыкі носьбітаў выкарыстоўваюць, каб вызначыць, якія лекары і бальніцы ў канчатковым выніку ў запаветны верхнім ярусе. У Нью-Джэрсі, заканадаўцы атрымалі ўдзел, і былі ўведзеныя некалькі заканадаўчых актаў для вырашэння шматузроўневых сетак і празрыстасці з пункту гледжання таго, як пастаўшчыкі прызначаюцца ярус. Палова бальніц штата апынулася ў два ярусе (гэта значыць, не які робяць ўзровень) пры праектаванні Omnia сеткі Horizon БКНБА, і яны па зразумелых прычынах незадаволеныя гэтым.
Заканадаўцы і абаронцы спажыўцоў таксама занепакоеныя тым, што бальніцы ў неасноўным ярусах маглі б у канчатковым выніку пакутуюць фінансавыя страты ў выніку змяншэння аб'ёму пацыента (так як пацыенты будуць выбіраць першы ўзровень бальніцы для таго, каб скарыстацца перавагамі больш нізкіх выдаткаў з уласнай кішэні) і што можа, у сваю чаргу, балюча спажыўцоў, якія жывуць паблізу гэтых эшалонаў 2 бальніцы - асабліва, калі бальніцы ў пытанні з'яўляюцца «падстрахоўкі» бальніцы, як правіла, бачаць значны аб'ём з нізкім узроўнем даходу і незастрахованных пацыентаў.